infecciones nosocomiales

CAPÍTULO 11.

INFECCIONES NOSOCOMIALES

1. Definición
2. Epidemiología
• Frecuencia
• Agentes causales
• Mecanismo de transmisión
• Pacientes de riesgo
3. Infecciónes nosocomiales más frecuentes y su prevención
• Infecciónes urinarias
• Infecciónes de heridas quirúrgicas
• Infecciónes de las vías aéreas inferiores
• Bacteriemia
4. Medidas hospitalarias para el control de la infección
(Bibliografía)
5. Cuidados de enfermería en la infección nosocomial
• Objetivos
• Valoración de factores ambientales
• Cuidados para la prevención de las infecciónes nosocomiales por
orden de frecuencia en su aparición
• Plan general de cuidados de la infección nosocomial
• Cuidados específicos de las infecciónes nosocomiales
• Información al alta del paciente
(Bibliografía)
1
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
CAPÍTULO 11
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Autor: Elena Larraz Mora

DEFINICIÓN

Las infecciones nosocomiales son aquellas que aparecen en pacientes hospitalizados,
que no estaban presentes ni se encontraban en periodo de incubación
en el momento del ingreso. Deben diferenciarse de las infecciones extrahospitalarias,
que son las que están presentes o en periodo de incubación en el
momento del ingreso; de las infecciones yatrógenas, que son las ocasionadas
por alguna intervención diagnóstica o terapéutica; y de las infecciones oportunistas,
que son las causadas por agentes patógenos que habitualmente no
afectan a los sujetos sanos y se presentan en pacientes inmunocomprometidos
(infecciones por pneumocistis, criptococo, etc.).

EPIDEMIOLOGÍA

Frequencia: al menos dos millones de personas (5% de los ingresos hospitalarios
anuales) contraen infecciones nosocomiales, lo cual supone una elevada
morbimortalidad y un gran coste hospitalario anual.
La incidencia de las infecciones nosocomiales varía de acuerdo con el tipo de hospital.
Son más frecuentes en los grandes hospitales terciarios, donde los pacientes
ingresan con cuadros clínicos más graves, que los hacen más susceptibles, y
donde el número de empleados es mayor. Dentro de cada hospital existen AREAS
DE ALTO RIESGO, como son las unidades de cuidados intensivos (UCIs), las unidades
de quemados, las unidades de diálisis y los servicios de oncología. En estas
áreas se encuentran ingresados pacientes muy graves e inmunocomprometidos,
en los que se recurre con frecuencia al uso de procedimientos invasivos.

Agentes causales: pertenecen a los siguientes grupos:

1-. BACILOS GRAMNEGATIVOS.

Son los más frecuentes, sobre todo las
enterobacterias y el género pseudomona. Ello obedece a varias causas,
como son (a) se trata de los principales agentes causales de infecciones
de las vías urinarias, que son el tipo de infección nosocomial más frecuente;
(b) algunos agentes como Klebsiella, Pseudomona y Serratia
presentan bajas necesidades nutricionales, por lo que pueden acantonarse
en objetos inanimados, así como en el agua y los suelos de los
hospitales; (c) desarrollan fácilmente resistencia frente a los antimicrobianos,
bien mediante la síntesis de plásmidos o factores de resistencia
que inactivan dichos fármacos, o bien por inducción de beta-lactamasas
tras la exposición a penicilinas y cefalosporinas nuevas. Por ello, resulta
fundamental no abusar de este tipo de fármacos en los grandes hospitales,
para evitar la aparición de resistencias.

2-. COCOS GRAMPOSITIVOS.

Son los segundos en frecuencia, de
infecciones nosocomiales de
manera que, hasta hace una década, S. aureus era el patógeno nosocomial
más frecuente. En la actualidad se han detectado cepas resistentes
a los antimicrobianos habituales (S. aureus meticilín resistente o
SAMR) que sólo son sensibles a la vancomicina y que son responsables
de auténticas epidemias en los hospitales, sobre todo en las UCIs. S.
epidermidis es el agente causal de bacteriemias por catéteres, debido a
su facilidad para adherirse a los mismos, así como a las válvulas protésicas.
El enterococo (estreptococo del grupo D) es otro patógeno nosocomial
habitual, sobre todo como agente causal de infecciones urinarias y tras
intervenciones quirúrgicas abdominales. Presenta con frecuencia resistencia
a las cefalosporinas de amplio espectro.

3-. VIRUS.

Son responsables de infecciones nosocomiales de especial
interés. El virus de la hepatitis B (HBV), de transmisión parenteral, representa
un agente de alto riesgo de infección nosocomial, tanto para los
pacientes (transfusiones, hemodiálisis), como para el personal hospitalario
(punciones accidentales). Por ello resulta fundamental tomar precauciones
especiales, como la detección sistemática del HBsAg en las
bolsas de hemoderivados o la vacunación del personal. El virus de
inmunodeficiencia humana (HIV) o virus del SIDA también es de transmisión
parenteral, pero es menos transmisible que el HBV, de manera
que, por ejemplo, el riesgo de contagio tras una punción accidental con
material contaminado es del 1%. Se ha observado que la incidencia del
SIDA entre el personal hospitalario es similar a la de la población general.
Otras infecciones con una virulencia especial en el medio hospitalario
son las causadas por el virus de la gripe o por el virus respiratorio sincitial
(SRV).

4-. HONGOS.

Candida albicans es un hongo levaduriforme responsable
de infecciones en sujetos inmunocomprometidos, o en aquéllos sometidos
a antibioterapia o nutrición parenteral prolongadas. La infección
suele responder a la supresión de dichos factores, así como a la administración
de tratamiento antifúngico. Los pacientes inmunocomprometidos
también presentan infecciones por Aspergillus y mucormicosis.

5. INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS.

La infección intestinal por C. difficile
se presenta en pacientes sometidos a antibioterapia oral agresiva,
que ocasiona el sobrecrecimiento de dicha bacteria. Se trata de una colitis
agresiva, con productos de desecho muy contaminantes, que obliga
a tomar medidas de aislamiento intestinal. Generalmente desaparece
con la supresión del tratamiento previo y la administración de vancomicina
oral.

Mecanismo de transmisión.
En el medio hospitalario, los pacientes pueden contraer la infección a partir de
los microorganismos del ambiente (vía exógena) o a partir de su propio medio
interno, como sucede en los sujetos inmunodeprimidos (vía endógena). El contacto
directo es el mecanismo de transmisión más frecuente, por lo que es posible
reducir el contagio con una medida tan sencilla como es el lavado de manos
frecuente por parte del personal. El uso adecuado de los procedimientos invasivos
de diagnóstico y tratamiento reduce la transmisión de infecciones debidas
a material contaminado o a la rotura de las barreras naturales de defensa del
organismo, como sucede en las bacteriemias por catéteres o las infecciones urinarias
ascendentes. En ocasiones se producen brotes graves de infecciones
transmitidas a partir de reservorios ambientales, como el aire acondicionado de
los quirófanos (legionelosis, aspergilosis) o los depósitos de agua del hospital. La
tabla 1 muestra los reservorios habituales de algunos patógenos nosocomiales.
Pacientes de riesgo.
Los factores que determinan la susceptibilidad de los pacientes a la infección
son múltiples y deben ser conocidos e identificados por el personal médico y de
enfermería. El principal factor de riesgo aislado es la enfermedad de base que
padece cada paciente en particular. En general, entre estos factores destacan
los siguientes:
1. Edad: las poblaciones de mayor riesgo son los niños y los ancianos.
2. Enfermedades crónicas: en particular, diabetes, insuficiencia renal, malnutrición
y cáncer.
3. Inmunodepresión: puede ser secundaria a radioterapia, quimioterapia,
tratamiento prolongado con antibióticos o esteroides, o infecciosa.
4. Postoperatorio y quemados.
5.Procedimientos invasivos: catéteres intravenosos, sondas vesicales,
tubos torácicos, etc.

INFECCIONES NOSOCOMIALES MAS FRECUENTES Y SU PREVENCION

Las vías urinarias representan la localización más frecuente de las infecciones
nosocomiales. Las siguientes en orden de frecuencia son las infecciones de las
heridas quirúrgicas, las de las vías aéreas inferiores y las bacteriemias o septicemias.
Infecciones urinarias.
Representan aproximadamente el 40% de las infecciones nosocomiales. La
mayor parte de las mismas se asocian al sondaje uretral, así como a procedimientos
invasivos de diagnóstico y tratamiento, como cistoscopias, cateterismos
ureterales, etc. Estos procedimientos alteran las barreras naturales de
defensa contra la infección ascendente. El agente causal más frecuente es E.
coli. Entre las medidas de prevención se encuentran las siguientes:
a. Limitar el sondaje vesical a los casos en que resulta estrictamente necesario,
como por ejemplo los pacientes con obstrucción del cuello vesical o los
pacientes que precisan un control estricto del equilibrio hidroelectrolítico.
b. Utilizar siempre la sonda más fina posible y retirarla cuanto antes, ya que el
riesgo de infección aumenta en un 5% a un 10% diario a partir del quinto al
séptimo día del sondaje. Para los sondajes permanentes deben utilizarse son-
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infección no socomial
das especiales de larga duración (Sylastic ®).
c. El sondaje debe hacerse en condiciones de esterilidad: limpiar el meato uretral
con jabón antiséptico y usar guantes estériles. Es importante fijar bien la
sonda dentro de la vejiga, lo cual evita la dispersión de gérmenes dentro del
meato.
d. El sistema de drenaje debe ser cerrado. La conexión entre la bolsa colectora
y la sonda debe manipularse lo menos posible. Si es preciso practicar lavados,
se deben utilizar jeringas y soluciones estériles, así como desinfectar la
conexión de la bolsa antes de soltarla. Para la toma de muestras, se puncionará
la zona indicada en el tubo colector, con jeringa y aguja estériles.
e. Se debe mantener la bolsa en posición declive respecto a la vejiga, para favorecer
el drenaje, así como evitar acodamientos y obstrucciones del sistema.
Infecciones de las heridas quirúrgicas.
Los microorganismos responsables proceden generalmente de la flora del
paciente, aunque ocasionalmente el contagio tiene lugar a partir del personal (S.
aureus, Streptococcus grupo A) o del material de quirórfano. La contaminación
suele producirse durante el acto operatorio. Sin embargo, también es posible
que se produzca durante el postoperatorio, como consecuencia de la manipulación
incorrecta de la herida.
Los factores que influyen en la aparición de la infección son:
a-. TIPO DE CIRUGIA: son más frecuentes cuando la cirugía es sucia o
contaminada (peritonitis, apertura de vísceras huecas abdominales,
etc.), así como tras intervenciones prolongadas.
b-. FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE: el riesgo de infección de la
herida aumenta en pacientes de edad avanzada, con malnutrición,
inmunodeficiencia previa o enfermedades crónicas (cáncer, diabetes
mellitus, etc.), así como en aquéllos que presentan focos de infección de
cualquier localización.
c-. MANIPULACION DE LA HERIDA: si no se realiza en condiciones de
esterilidad, pueden ocurrir contaminaciones postoperatorias.
El diagnóstico del agente causal se obtiene mediante cultivo de muestras tomadas
de la herida, con torunda o jeringa. El tratamiento antibiótico debe iniciarse
de forma empírica hasta disponer del antibiograma. Para ello, es necesario
tener en cuenta el tipo de cirugía realizado y su localización, que permite sospechar
los probables agentes causales.
Sin embargo, la medida más importante para reducir la incidencia de esta complicación
postoperatoria es la PREVENCION de la infección, para lo cual se
tomarán las siguientes medidas:
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
1-. PREOPERATORIAS: comprenden la preparación adecuada del
campo, mediante lavado de la piel con jabón antiséptico y rasurado del
vello, así como la profilaxis antimicrobiana, que consiste en la administración
de una dosis única de un antibiótico determinado, en función del
tipo de cirugía, media hora antes de la intervención.
2-. INTRAOPERATORIAS: hacen referencia a las normas de esterilidad en
el quirórfano, de cuyo mantenimiento es responsable la enfermera instrumentista.
La administración intraoperatoria de una dosis de antimicrobiano
proporciona resultados adecuados en los casos de cirugía urgente.
3-. POSTOPERATORIAS: se refieren a la manipulación adecuada de la
herida que, como mencionamos con anterioridad, debe hacerse en condiciones
de esterilidad. Además, es importante no manipular las heridas
en exceso, lo que significa no levantar el apósito de una herida que no
presente signos inflamatorios, al menos durante los primeros cuatro
días. La profilaxis antimicrobiana debe interrumpirse entre 24 y 48 horas
después de la cirugía, si ésta ha sido limpia, pues de lo contrario aumenta
la probabilidad de sobreinfección bacteriana, así como la de aparición
de resistencias.
Infecciones de las vías aéreas inferiores.
La NEUMONIA representa la principal causa de muerte por infección nosocomial.
El mecanismo de transmisión de los gérmenes suele ser por contacto
directo, bien con las manos del personal hospitalario, o bien con material contaminado
(elementos de los respiradores, tubos endotraqueales). La transmisión
por vía aérea es menos frecuente, salvo en el caso de la tuberculosis. Los
pacientes de mayor riesgo son aquéllos en los cuales se encuentran alterados
los mecanismos de defensa orofaríngeos (reflejo tusígeno, epitelio respiratorio
ciliado), bien por disminución del nivel de conciencia (sedación) o bien por el
uso de procedimientos invasivos que superan dichas barreras (traqueostomias,
tubos endotraquelaes). Los sujetos con neumopatía previa, secundaria a enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca congestiva, también
presentan mayor riesgo de neumonía hospitalaria. Los principales agentes
causales son los bacilos gramnegativos, habituales colonizadores en la orofaringe
(Klebsiella), y que en ocasiones se acantonan en reservorios inertes,
como los nebulizadores (Pseudomona, Serratia). En estos pacientes también es
frecuente la neumonía necrotizante por S.aureus.
En cuanto al tratamiento, la neumonía nosocomial es altamente resistente a la
antibioterapia, por lo que el tratamiento empírico resulta complejo. Por ello, la
principal medida de lucha contra dicho proceso es la prevención adecuada, que
comprende los siguientes aspectos:
a-. Higiene pulmonar: es importante enseñar a todos los pacientes ingresados
en áreas de riesgo a toser y expectorar correctamente, a realizar
respiraciones profundas, así como a utilizar los aparatos de fisioterapia.
Estas medidas tienen un interés especial en pacientes con neumopatía
crónica.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
b-. Mantener a los pacientes que presentan una disminución del nivel
de conciencia en posición de decúbito supino, con la cabeza ladeada
(posición del nadador).
c-. Utilizar una técnica estéril durante la limpieza de la orofaringe y la
aspiración endotraqueal en los pacientes intubados, además de mantener
la higiene de los circuitos de los respiradores.
d-. Prevención del edema de pulmón, mediante el tratamiento adecuado
de la insuficiencia cardiaca.
Las medidas profilácticas contra el virus de la gripe, como son la vacunación,
el uso de mascarillas y el lavado frecuente de las manos, son
fundamentales, debido a la elevada transmisión del mismo desde el personal
hospitalario a los pacientes. El diagnóstico de tuberculosis activa
en cualquier paciente ingresado exige tomar medidas de aislamiento
respiratorio, así como el tratamiento inmediato de la enfermedad y la profilaxis
de los posibles contactos.
Bacteriemia.
Representan el 5% de todas las infecciones nosocomiales. Se define como bacteriemia
al tránsito fugaz de microorganismos por la sangre. La septicemia consiste
en la entrada constante e intermitente de microorganismos o sus toxinas
en la sangre, con multiplicación en la misma. El origen habitual de una bacteriemia
es un foco de infección de cualquier localización. Sin embargo, en el
medio hospitalario puede deberse también a microorganismos que contaminan
el instrumental intravascular (catéteres). El origen de dichos microorganismos
puede estar en las manos del personal, en la piel del paciente o en los líquidos
administrados por vía intravenosa, cuya contaminación se produce por la manipulación
incorrecta de las bolsas o durante su elaboración.
S. aureus y S. epidermidis son patógenos habituales en este tipo de infecciones,
pues la contaminación tiene lugar habitualmente a partir del lugar de punción
o durante la manipulación del catéter. Los gérmenes gramnegativos son
capaces de multiplicarse en las soluciones intravenosas. Además, dichos patógenos,
junto con el enterococo, son responsables de bacteriemias a partir de
focos abdominales, tras intervenciones quirúrgicas sucias o contaminadas. Los
pacientes sometidos a nutrición parenteral prolongada, que habitualmente presentan
cierto grado de inmunodepresión, pueden sufrir bacteriemias graves por
Candida albicans.
El diagnóstico de la bacteriemia se basa en la sospecha clínica, tras lo cual se
debe retirar el catéter y enviarlo a cultivar (sólo los últimos centímetros si se
trata de un catéter central). Los hemocultivos sólo son positivos en el 10% de
los casos.
Entre las medidas de prevención de la bacteriemia por catéteres intravenosos
se encuentran las siguientes:
a-. Limitar el uso de los mismos a aquellos casos en que sean estrictamente
necesarios, como por ejemplo pacientes sin otros accesos para
administrar medicación o procedimientos diagnósticos imprescindibles.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
b-. Observar una técnica de punción aséptica, que comprende la desinfección
de la zona de punción, la fijación adecuada de las cánulas y la
colocación de un apósito estéril sobre el acceso vascular.
c-. Vigilar la cura a diario y cambiar las cánulas con intervalos de 48 a 72
horas, para los accesos periféricos, y un máximo de 10 días, para los
accesos centrales.
d-. En el caso especial de pacientes portadores de prótesis valvulares o
afectados de valvulopatías, es necesario administrar profilaxis antimicrobiana
antes de llevar a cabo cualquier tipo de intervención invasiva,
incluídas las intervenciones quirúrgicas abdominales, para evitar el riesgo
de endocarditis y bacteriemia secundaria.
MEDIDAS HOSPITALARIAS PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN
Las medidas de control de la infección nosocomial están a cargo del servicio de
Medicina Preventiva de cada centro, el cual debe dictar las normas pertinentes
y educar al personal para prevenir y tratar dichas infecciones. Entre sus funciones
se encuentran:
1-. Control de los pacientes afectados de infecciones transmisibles, a través
de medidas de aislamiento y tratamientos adecuados. Se debe suspender
el ingreso programado de los pacientes, cuando éstos padezcan
una infección en fase de contagio.
Existen varios tipos de aislamiento en función del mecanismo de transmisión
de cada microorganismo, a saber: (a) estricto, en el caso de
enfermedades como varicela o difteria; (b) respiratorio, indicado para la
tuberculosis, por ejemplo; (c) entérico, para pacientes afectados por el
virus de la hepatitis A, entre otros; (d) inverso, que protege al sujeto susceptible,
como en el caso de los quemados o pacientes sometidos a quimioterapia;
(e) de contacto, para heridas contaminadas por
Staphylococcus y (f) de sangre y líquidos corporales, necesario en
pacientes afectados por el HIV o el HBV.
2-. Comunicar al personal médico y de enfermería las normas que se
deben aplicar en cada caso que se detecte, así como enseñarles las
medidas necesarias para prevenir la transmisión.
3-. Resposabilizarse de la inmunización adecuada del personal hospitalario,
mediante vacunación anual de toda la plantilla contra la gripe, vacunación
del personal susceptible contra varicela, rubeola, sarampión,
parotiditis y tétanos y vacunación del personal en contacto frecuente con
sangre y hemoderivados contra el virus de la hepatitis B.
4-. Vigilar el uso de los antimicrobianos, para evitar la aparición de resistencias,
así como estudiar los patrones de susceptibilidad de los patógenos
más frecuentes en cada centro.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
RESERVORIOS HABITUALES DE ALGUNOS PATOGENOS HOSPITALARIOS.
Patógenos Reservorio habitual
COCOS GRAMPOSITIVOS
S. aureus Orificios nasales
Piel (manos) de portadores
Objetos contaminados
STP grupo A Nariz y garganta de portadores
Enterococo Tubo digestivo
BACILOS GRAMNEGATIVOS
E. coli, Klebsiella, Tubo digestivo, alimentos, agua,
Enterobacter, Proteus, suelo, soluciones y objetos
Salmonella, Serratia, contaminados, otros pacientes
Pseudomona infectados.
ANAEROBIOS
Clostridium Suelo, ambiente contaminado
Bacteroides Orofaringe, intestino
HONGOS
Candida albicans Flora saprofita en algunos sujetos,
ambiente
VIRUS
Herpes Portadores
HBV, HIV Portadores, material contaminado
Tabla 1.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
BIBLIOGRAFIA.
1.- Cameron Eckstein, E : Control de infecciones. En: Long, BC y Phipps, WJ.
Tratado de Enfermería Medicoquirúrgica. Madrid, ed McGraw
Hill/Interamericana, 1988; 203-233.
2.- Gardner P, Klimek J: Infecciones Hospitalarias. En: Isselbacher, Braunwald,
Wilson, Martin y Fauci. Harrison Principios de Medicina Interna, 12ª ed. Madrid,
McGraw Hill/ Interamericana, 1991; 554-557.
3.- Pumarola A: Epidemiología y profilaxis de las
enfermedades infecciosas. En: Pumarola, Microbiología y Parasitología Médica.
Madrid, ed Salvat, 1985; 314-317.
4.- Carpenter C, Ellner J: Infecciones nosocomiales. Cecil compendio de
Medicina Interna. Madrid, ed Interamericana, 1991; 696-699.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Autor: Ana Mª Castillo Ayala
Enfermera de Cuidados Intensivos Quirúrgicos
Hospital Universitario de S. Carlos de Madrid
Hoy en día, la infección nosocomial u hospitalaria se ha convertido en uno de
los grandes problemas sanitarios. El alto coste que supone para la sanidad,
además del perjuicio que ocasiona al enfermo por la necesidad de alargar su
estancia en el hospital, está obligando a desarrollar el campo de la prevención
y a encontrar medidas de curación más eficaces.
Los múltiples gérmenes patógenos y las resistencias que comienzan a presentar
a los antibioticos empleados hacen cada vez más difícil su tratamiento.
La mayoría de los hospitales, hoy en día, disponen de protocolos elaborados
según las recomendaciones de la O.M.S., para la ejecución de las técnicas de
enfermería básicas, tales como: "Cuidado y mantenimiento de drenajes",
"Instalación de sondas urinarias", "Cateterización de vías" etc., que nos facilitan
el trabajo y resultan muy eficaces si se aplican adecuadamente.
Servicios como cuidados intensivos, neonatos o quirófanos son áreas de máximo
riesgo de contaminación debido al tipo de pacientes ingresados. Esto obliga
a extremar las medidas de asepsia y a acentuar la importancia de la prevención.
ÁREAS CON MAYOR RIESGO DE CONTAMINACIÓN
* Unidad de hemodiálisis
* U.C.I.
* Neonatología
* Quirófanos
* Urgencias
* Departamento de farmacia
* Laboratorios
* Servicio de alimentación
* Servicio de esterilización
* Servicio de lavandería
Sabemos que la erradicación de las infecciones hospitalarias es imposible, pero
se pueden disminuir el número de casos que aparecen cada día. Para lograr
este fin se deben encaminar principalmente los esfuerzos hacia la prevención.
Objetivos:
1.- Prevenir la infección nosocomial
2.- Evitar que la infección ya establecida, progrese hasta la septicemia y
el Shock séptico
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
La infección nosocomial puede presentarse tanto en pacientes que han sido
operados como en pacientes que no sufren patologías quirúrgicas, pero en este
capítulo abordaremos las infecciones nosocomiales como una complicación quirúrgica.
Asímismo, la infección nosocomial puede aparecer en cualquier momento a lo
largo de la estancia del enfermo en el hospital y puede tratarse de una infección
leve o grave. En Cuidados Intensivos se atiende a pacientes con infección nosocomial
grave (que compromete la vida) bien en pacientes que aún no han sido
dados de alta o en pacientes que por la virulencia del cuadro infeccioso requieren
el ingreso en la Unidad. En el segundo caso, el ingreso debe considerarse
como una situación de urgencia, porque el enfermo va a sufrir graves desequilibrios
de sus funciones vitales y es urgente restablecer dichas funciones. Por lo
tanto, ante el ingreso de un paciente la enfermería actuará como a continuación
se detalla.
Recepción del enfermo
Ante el ingreso en la Unidad de un enfermo con infección nosocomial, es conveniente
conocer si dicha infección exige medidas de aislamiento, en cuyo caso
se dispondrá una zona adecuada antes de la llegada del paciente adoptando
medidas preventivas tales como batas, gorro, mascarilla, etc., para garantizar la
protección del personal sanitario y de los restantes enfermos.
La enfermera que acompaña al paciente hasta su ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Quirúrgicos (C.I.Q.) informará del estado general del
paciente. Esta información comprenderá:
* Función cardiovascular (pulso, T.A. , F.C.)
* Función respiratoria (F.R., tipo de respiración, estertores, roncus, presencia
de cianosis, ...)
* Función renal (oliguria, anuria, calidad de la orina u otras alteraciones)
* Tratamiento médico
* Vías canalizadas (central, periféricas)
* Tipos de sondas instaladas (vesical y/o nasogástrica)
* Presencia de drenajes (tipo de drenaje, lecho en el que se ha colocado
y drenado inicial)
* Alergías y patologías asociadas.
* Plan de cuidados iniciado en la unidad de la que procede el paciente
Esta información servirá de valoración inicial para comenzar con los cuidados.
En el momento de ingreso del paciente las actividades a realizar son:
- Administración de O2, según prescripción médica
- Monitorización de: saturación de O2, E.K.G., P.A. (si está indicado)
- Toma de constantes vitales. (Pº, Tª, T.A., F.R.)
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
- Si está indicado:
* Canalizar vía venosa central
* Instalación de sistema de medición de P.V.C
* Instalación de sonda vesical
* Instalación de sonda nasogástrica
* Cualquier otra actividad necesaria para controlar al enfermo
- Valorar estado de consciencia del paciente. Puede llegar a la Unidad
obnubilado, agitado, inconsciente,...
- Valorar la presencia de dolor, localización e intensidad
- Si el paciente está consciente, informarle de todas y cada una de las actividades
que se llevan a cabo, indicándole para que se realiza cada tarea
y solicitando su colaboración siempre que sea posible.
Una vez que el enfermo está controlado, leer la historia clínica para obtener la
información completa que ayude a una correcta atención de enfermería. Entre
los factores importantes para la planificación de los cuidados se encuentran:
* Condiciones generales del paciente (edad, patología base, ...)
* Enfermedades asociadas (diabetes, arteriosclerosis, neoplasias, insuficiencia
renal o hepática, quemados, desnutrición, toxicomanías)
* Tratamientos que disminuyan las defensas (quimioterapia, radioterapia,
corticoides, antibioterapia prolongada, inmunosupresores)
* Realización de pruebas diagnósticas cruentas (cateterismos cardiacos,
biopsias, arteriografía, etc.)
También existe una serie de factores propios de las infecciones que influyen
sobre sí mismas, como son:
* Número de gérmenes presentes en una inoculación
* Diversidad de los gérmenes
* Propiedades de los gérmenes (resistencia, virulencia, etc.)
* Vía de entrada
* Sistema de dispersión y contagio
En los cuidados al enfermo nunca debemos olvidar a la familia.
Aunque no puede colaborar activamente en el cuidado del enfermo durante su
estancia en la unidad C.I.Q., debemos prepararla psicológicamente para la
visión de su familiar en Cuidados Intensivos, informándola de todos los aparatos
que tiene conectados, los drenajes, las sondas y catéteres y de la función
que tiene cada uno, para aliviar la fuerte impresión que recibe al entrar en la unidad.
Con esta medida, además, se consigue una mayor colaboración y un
mayor compromiso con el personal sanitario, haciendo que los cuidados impartidos
sean mejor comprendidos.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
Valoración de factores ambientales
En las infecciones nosocomiales, los factores ambientales tienen muchísima
importancia, de manera que es conocido que la incidencia de la infección es
mayor si se dan las circunstancias de:
* Capacidad del hospital (a mayor nº de camas en el hospital y patologías
tratadas, mayor riesgo de contagio)
* Superpoblación hospitalaria (a mayor número de enfermos y visitas,
mayor riesgo infecciones cruzadas)
* Habitaciones para más de dos pacientes
* Cuartos de baño comunes
* Dietas preparadas inadecuadamente
* Sistema de ventilación (áreas de mayor riesgo de contaminación independientes
entre sí y del resto del hospital)
Cuidados para la prevención de las infecciones nosocomiales por orden
de frecuencia en su aparición.
INFECCIÓN URINARIA
DIAGNÓSTICOS
-Riesgo de infección urinaria asociado a una incorrecta técnica de sondaje vesical
-Dado que una de las puertas de entrada de los gérmenes causantes de infección hospitalaria
es la implantación de sondas urinarias, es en la técnica de sondaje vesical, donde
extremaremos los cuidados.
ACTIVIDADES
-Sondaje vesical sólo en caso necesario
-Instalar la sonda vesical según protocolo
- Emplear una sonda vesical del calibre más fino posible
-Retirar la sonda tan pronto como sea posible
-Proporcionar al paciente portador de sonda vesical los cuidados recogidos en el protocolo
-Fomentar la ingesta de líquidos para aumentar la diuresis ya que una micción escasa
favorece la aparición de infecciones.
-Observar la aparición de signos y síntomas como escozor o dolor al orinar, polaquiuria,
nicturia.
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva
para este caso.
INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA
DIAGNÓSTICOS
- Riesgo de infección de la herida quirúrgica asociado a una incorrecta actuación del personal
sanitario preintra y postoperatoria
- La herida quirúrgica supone una vía de entrada directa para los gérmenes, por el propio
traumatismo de la cirugía, (pérdida de integridad de la piel, lesión de tejidos profundos,
sección de vasos sanguíneos, ...)
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
ACTIVIDADES
-Rasurado y desinfección de la zona elegida para el abordaje quirúrgico.
* La realización del rasurado en la mesa de quirófano es un error puesto que pueden quedar
restos de vello, que suponen un foco de infección si entran en contacto con el campo
estéril.
- Recepción y comprobación en el Antequirófano de la correcta preparación del paciente
- Comprobar que se ha administrado al paciente la profilaxis antibiótica pautada por el
médico. Si esto no fuera así, deberemos administrársela en quirófano
- La enfermería de quirófano se cerciorará de que todo el material suministrado para la
intervención se encuentra en perfectas condiciones de esterilidad, desechando todo
aquel que no reúna las condiciones óptimas
- Realizar las curas de la herida quirúrgica y de la/as herida/as de transfisión (drenajes)
según protocolo
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva
para este caso.
INFECCIÓN RESPIRATORIA.
DIAGNÓSTICOS
Riesgo de infección respiratoria asociado a una inadecuada preparación pre-quirúrgica
del paciente y/o una incorrecta atención - instrucción del paciente por parte de la enfermera/
o
Riesgo de infección respiratoria asociado a la falta de esterilidad del material utilizado en
quirófano para la intubación endotraqueal o a la ejecución de la técnica en condiciones
no estériles
Supone la causa principal desencadenante de shock séptico en pacientes ancianos o con
enfermedades pulmonares concomitantes
ACTIVIDADES
- Comprobar que el material necesario para la intubación endotraqueal está estéril
- Ejecutar la técnica de intubación endotraqueal en condiciones de rigurosa esterilidad
-Adiestrar al paciente en la manera adecuada de realizar los ejercicios respiratorios previos
a la cirugía, supervisando que la ejecución de los ejercicios sea la adecuada y rectificando
los errores en que el paciente incurra
-Después de la intervención quirúrgica y mientras el paciente esté dormido, proporciónar
los cuidados necesarios de cambios posturales, aspiraciones de secreciones, lavados
bronquiales, etc., según protocolo y siempre que estén indicados
-Una vez que el paciente esté despierto y pueda colaborar, insistir en la necesidad de eliminar
las secreciones pulmonares por medio de la tos, favoreciendo esta con "clapping"
espirómetros incentivados, inflando globos, etc., siempre que estas medidas no estén
contraindicadas
-A los enfermos con un déficit en el nivel de consciencia, para evitar aspiraciones, se les
mantendrá con la cama en ángulo de 90 grados y se pondrá especial cuidado en la alimentación
oral, evitando los alimentos demasiado líquidos (suministrar los líquidos en
forma de gelatinas) dándole de comer despacio, asegurándonos de que el paciente ha
deglutido el contenido de la boca antes de continuar.
A pacientes portadores de sonda nasogástrica y tubo endotraqueal o cánula de traqueostomia
se les administrará la alimentación según protocolo
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva
para este caso.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
INFECCIÓN BACTERIEMIA
DIAGNÓSTICOS
Riesgo de infección nosocomial asociada a:
* Incorrecta instalación y/o incorrectos cuidados de los catéteres
* Incorrecta administración de medicación por vía parenteral
En estas infecciones los cuidados se orientan a la correcta manipulación y mantenimiento
de los catéteres intravenosos así como a la adecuada técnica de administración de
medicación a través de ellos, ya que estos catéteres suponen la principal puerta de entrada
de gérmenes productores de bacteriemias.
ACTIVIDADES
- Uso limitado y adecuado de los catéteres
- Técnica de punción según protocolo
- Cuidados de los catéteres según protocolo
- Administración de medicación a través de catéteres según protocolo general y según
protocolo específico de dicha medicación elaborado por el laboratorio fabricante
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva para este caso.
Plan de cuidados general de la infección nosocomial
En los pacientes que sufren una infección nosocomial, sea del tipo que sea, se van a presentar
unos problemas que se deben al cuadro séptico, por lo que esté donde esté localizada
la infección, se aplicará el plan de cuidados siguiente
SISTEMAS / TEJIDOS
Piel
DIAGNÓSTICO
Alteración de la integridad de la piel asociada a cuadro séptico
ACTIVIDADES
- Aseo integral diario del paciente y siempre que sea preciso según protocolo
- Higiene bucal según protocolo
- Higiene de los ojos, según protocolo
- Mantener siempre limpias y estiradas las sábanas de la cama
- Medidas preventivas antiescaras según protocolo
- Cura de las lesiones cutáneas si existen
SISTEMAS / TEJIDOS
Situación hemodinámica
DIAGNÓSTICO
Alteración del patrón hemodinámico en relación con cuadro séptico
ACTIVIDADES
- Tomar constantes vitales cada hora
- Vigilar aparición de alteraciones como:
* Taquicardia
* Hipotensión
* Hipertensión
* Hipertermia
* Hiperpirexia
* Arritmias
* Extrasístoles
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
- Realizar balance hídrico cada turno
SISTEMAS / TEJIDOS
Eliminación
DIAGNÓSTICOS
Alteración en el patrón de eliminación intestinal asociado estreñimiento o diarrea como
consecuencia del cuadro séptico e inmovilidad por el encamamiento
Alteración en el patrón de la eliminación urinaria asociado con disminución como consecuencia
de la hipertermia y la disminución de líquidos circulantes
ACTIVIDADES
- Vigilar aparición de diarrea, valorando calidad de las heces y midiendo el volumen
Consultar capítulo de balance hídrico
- Auscultar el abdomen valorando la presencia de ruidos abdominales
- Control de diuresis horaria valorando la calidad de la orina
- Avisar al médico si hay alteraciones por defecto o exceso en el patrón de eliminación
SISTEMAS / TEJIDOS
Respiración
DIAGNÓSTICOS
Alteración del patrón de la respiración relaciónada con dificultad para la eliminación de
secreciones causada por la disminución de líquidos circulantes y la dificultad respiratoria
ACTIVIDADES
- Administrar el O2 con sistema fluidificador
- Aspirar secreciones siempre que sea necesario y en condiciones estériles
- Realizar lavados bronquiales con suero salino para fluidificar las secreciones y facilitar
su eliminación, si fuera preciso
- Administrar aerosoles con algún mucolítico una vez por turno
Aspectos psicológicos de los pacientes con infección nosocomial
Ansiedad - miedo en relación a la sensación de falta de salud
- Informar al paciente de todas y cada una de las actividades que se realizan
- Mantener una constante comunicación mediante la cual se consiga crear un ambiente
seguro para el enfermo y certeza de que está atendido correcta y constantemente
- Atender las peticiones del paciente, siempre que sea posible
- Transmitir a la familia y al paciente los mensajes emitidos en ambos sentidos
- Flexibilizar el horario de visitas todo lo posible
SISTEMAS / TEJIDOS
Dolor
DIAGNÓSTICOS
Dolor en relación con agentes lesivos biológicos y psicológicos
ACTIVIDADES
- Administrar rigurosamente la analgesia pautada por el médico, comprobando su efectividad
- Disminuir los factores ambientales que aumentan el dolor tales como: estímulos luminosos,
auditivos, conversaciones en las que el paciente no participe, expresiones negativas
relacionadas con su estado…
- Disminuir los factores psicológicos que aumentan el dolor como la sensación de desatención,
manteniendo constante comunicación con el paciente, atendiendo sus demandas
e informándole de las causas por las que no se pueden cumplir sus deseos.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
Cuidados específicos de las infecciones nosocomiales
INFECCIÓN URINARIA
DIAGNÓSTICO
Alteración en la eliminación asociada a infección en el tracto urinario, debida a:
-Técnica de sondaje vesical incorrecta
- Manipulación incorrecta de la sonda vesical
- Aseo de genitales incorrecto
- Cuidados al paciente portador de sonda vesical deficientes
- Inmunodepresión del paciente
- Autocontaminación del paciente
ACTIVIDADES
-Controlar la temperatura corporal una vez por turno. Si tª > de 38º, adoptar medidas antitérmicas
y recoger muestra para urocultivo.
- Comprobar calidad (color, densidad, sedimento,...) de la orina una vez por turno. Si
hematuria, abundante sedimento, piuria,..., recoger muestra para urocultivo
- Controlar la diuresis una vez por turno. Si variación en el ritmo o volumen, tomar muestra
para urocultivo.
- Recoger muestra para urocultivo si el paciente refiere dolor o escozor durante la micción.
- Avisar al médico ante la presencia de una o varias de estas alteraciones.
- Administrar el tratamiento médico prescrito.
- Cumplir las normas de asepsia para los pacientes portadores de sonda vesical, según
protocolo.
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
DIAGNÓSTICO
Infección de la herida quirúrgica asociada a:
- Asepsia deficiente en la preparación del paciente para la intervención
- Contaminación intraoperatoria
- Cuidados postoperatorios incorrectos
- Inmunodepresión del paciente
- Autocontaminación del paciente
ACTIVIDADES
- Vigilar el apósito protector de la herida cada hora en las seis primeras horas, cada dos
horas en las siguientes seis horas y una vez por turno hasta la retirada de la sutura. Si
el apósito aparece manchado con sangre o líquido seroso y esta mancha fuera pequeña,
marcar los márgenes de la misma y vigilar en las siguientes horas si esta aumenta
de tamaño.
Cuando la mancha aumente de tamaño, valorar dicho aumento. Si se considera excesivo,
avisar al médico.
- Control de la temperatura cada hora en las primeras 12 horas, cada dos horas en las 12
horas restantes y cada 4 horas tras el primer día de intervención.
- Adoptar medidas antitérmicas, y recoger muestra para hemocultivos.Si tª > de 38 º.
Cuando además de la fiebre aparezca manchado el apósito, recoger muestra de exudado
de herida para cultivo.
Aunque hay distintas opiniones al respecto, nuestro criterio es que el apósito de la herida
quirúrgica que se mantenga limpio, no debe ser levantado hasta la retirada de la
sutura. En todo caso no hacerlo nunca antes de 72h.
- Levantar siempre que el paciente refiera sensación de tensión, dolor, escozor y/o
"fuego" en la herida o la enfermera detecte mal olor, edema y/o alteración del color de
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
la piel en la zona de la incisión quirúrgica. En estos casos se destapará la herida y se
tomará muestra del exudado de la misma si lo hubiera.
- Controlar y cuidar los drenajes, si los hubiera, según protocolo
- Administrar el tratamiento médico prescrito
INFECCIÓN RESPIRATORIA
DIAGNÓSTICO
Alteración de los parámetros respiratorios asociada a infección debida a:
- Enfermedades respiratoriasexistentes
- Deficiente preparación prequirúrgica, (fisioterapia respiratoria)
- Contaminación intraoperatoria
- Inadecuados cuidados posquirúrgicos
- Inmunodepresión del paciente
- Autocontaminación del paciente
ACTIVIDADES
- Vigilar frecuencia, ritmo e intensidad de las respiraciones con registro horario en las primeras
12 horas, cada 2 horas en las 12 horas siguientes y cada cuatro horas después
del primer día de la intervención.
- Si aparecen dificultad respiratoria, respiraciones superficiales, taquipnea, cianosis, ...
avisar al médico.
- Monitorizar la saturación de O2. Si saturación <> de 38 º adoptar medidas antitérmicas y recoger muestra de esputo y/o aspirado
bronquial para cultivos.
- Aspiración de secreciones siempre que sea necesario y respetando rigurosamente las
normas establecidas en el protocolo.
- Proporciónar humedad por medio de humidificadores y/o aerosoles para favorecer la eliminación
de secreciones.
- Administrar abundantes líquidos para fluidificar las secreciones siempre que no esté
contraindicado.
- Administrar técnicas de fisioterapia respiratoria (clapping) para favorecer la movilización
de las secreciones pulmonares desde las bases hacia los vértices, facilitando su eliminación
- Alentar al paciente para que realice los ejercicios respiratorios pautados, supervisando
su correcta ejecución y rectificando posibles errores.
- Administrar el tratamiento postural adecuado para facilitar la función respiratoria del
paciente (cama con la cabecera elevada entre 45º y 90º, según la necesidad), y el drenaje
de los campos pulmonares (cambios posturales cada dos horas).
-Administrar el tratamiento médico prescrito.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
INFECCIÓN BACTERIEMIA
DIAGNÓSTICO
La bacteriemia es un cuadro que comienza con fiebre y que se diagnostica en el laboratorio
por medio de un hemograma, en el que aparece alteración de la fórmula leucocitaria,
y de hemocultivos que son positivos.
El paciente presenta un cuadro febril inespecífico con malestar general, postración, ...
ACTIVIDADES
- Control de la temperatura cada hora en las primeras 12 horas, cada dos horas en las 12
horas restantes y cada 4 horas tras el primer día de intervención.
- Si tª > de 38º, adoptar medidas antitérmicas y recoger muestra para hemocultivos.
- Lo habitual es que al paciente se le retiren todos los catéteres que tenga instalados,
mandándolos al laboratorio para su cultivo, pero esto está sujeto a las órdenes médicas.
- Si es preciso instalar un nuevo catéter en el paciente, respetar rigurosamente las normas
de cateterización y su cuidado, recogidas en el protocolo
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas en los protocolos de las
técnicas que se realicen al enfermo, así como las normas para evitar las infecciones
cruzadas.
-El resto de las actividades de la enfermera dependerá de la sintomatología que presente
el paciente y de las indicaciones médicas
Información al alta del paciente de la unidad
La aparición de una infección nosocomial va a suponer una estancia en
Cuidados Intensivos prolongada. El médico no indicará su alta en la Unidad
hasta que el enfermo no haya superado la fase crítica, pero a veces, y debido
a los factores psicológicos, sobre todo de aislamiento, que provocan alteraciones
en el enfermo, se indica su traslado a la Unidad de Hospitalización sin haber
conseguido todos los objetivos planteados. Por eso, la enfermería de Intensivos
tiene que proporcionar a la enfermería de la Unidad de hospitalización la información
de los cuidados establecidos, los objetivos cumplidos, los objetivos pendientes
de cumplir y todas las características personales del paciente y su familia
que puedan ayudar a su cumplimiento
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
BIBLIOGRAFÍA
1.- G. Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Capt. 46. Infecciones
hospitalarias Masson-Salvat Medicina Barcelona 1991. Pag. 695-705
2.- Paul D. Hoeprich Tratado de Enfermedades Infecciosas Capt. 3 Infecciones
hospitalarias Salvat Barcelona 1985 Pag.27-33
3.- E. Cameron Eckstein Tratado de Enfermería Médico-quirúrgica. Control de
infecciones McGraw-Hill 1988 Pag. 203-223
4.- A. Pumarola Microbiología y Parasitología. Epidemiología y profilaxis de las
enfermedades infecciosas Médica Salvat 1985 Pag. 314-317
5.- C. Carpenter, J. Ellner Compendio de Medicina Interna Infecciones nosocomiales
Interamericana, 1991 Pag. 696-699
6.- Pedro Luis González "Enfermar en el hospital", Christian Brun Buisson
"Gérmenes tan corrientes..." Entrevista a Maurice Maisonnet, Profesor de
Higiene Hospitalaria y Consultor-experto del Consejo de Europa "La solución: el
retorno a la higiene "Mundo Científico Nº 149, Las infecciones hospitalarias,
dossier Septiembre, 1994 Pag. 774-786
7.- Carol Caliano Neumonías: repeler un invasor mortal Nursing, Diciembre
1996 Pag.24-29
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
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Infecciones nosocomiales