infecciones nosocomiales

CAPÍTULO 11.

INFECCIONES NOSOCOMIALES

1. Definición
2. Epidemiología
• Frecuencia
• Agentes causales
• Mecanismo de transmisión
• Pacientes de riesgo
3. Infecciónes nosocomiales más frecuentes y su prevención
• Infecciónes urinarias
• Infecciónes de heridas quirúrgicas
• Infecciónes de las vías aéreas inferiores
• Bacteriemia
4. Medidas hospitalarias para el control de la infección
(Bibliografía)
5. Cuidados de enfermería en la infección nosocomial
• Objetivos
• Valoración de factores ambientales
• Cuidados para la prevención de las infecciónes nosocomiales por
orden de frecuencia en su aparición
• Plan general de cuidados de la infección nosocomial
• Cuidados específicos de las infecciónes nosocomiales
• Información al alta del paciente
(Bibliografía)
1
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
CAPÍTULO 11
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Autor: Elena Larraz Mora

DEFINICIÓN

Las infecciones nosocomiales son aquellas que aparecen en pacientes hospitalizados,
que no estaban presentes ni se encontraban en periodo de incubación
en el momento del ingreso. Deben diferenciarse de las infecciones extrahospitalarias,
que son las que están presentes o en periodo de incubación en el
momento del ingreso; de las infecciones yatrógenas, que son las ocasionadas
por alguna intervención diagnóstica o terapéutica; y de las infecciones oportunistas,
que son las causadas por agentes patógenos que habitualmente no
afectan a los sujetos sanos y se presentan en pacientes inmunocomprometidos
(infecciones por pneumocistis, criptococo, etc.).

EPIDEMIOLOGÍA

Frequencia: al menos dos millones de personas (5% de los ingresos hospitalarios
anuales) contraen infecciones nosocomiales, lo cual supone una elevada
morbimortalidad y un gran coste hospitalario anual.
La incidencia de las infecciones nosocomiales varía de acuerdo con el tipo de hospital.
Son más frecuentes en los grandes hospitales terciarios, donde los pacientes
ingresan con cuadros clínicos más graves, que los hacen más susceptibles, y
donde el número de empleados es mayor. Dentro de cada hospital existen AREAS
DE ALTO RIESGO, como son las unidades de cuidados intensivos (UCIs), las unidades
de quemados, las unidades de diálisis y los servicios de oncología. En estas
áreas se encuentran ingresados pacientes muy graves e inmunocomprometidos,
en los que se recurre con frecuencia al uso de procedimientos invasivos.

Agentes causales: pertenecen a los siguientes grupos:

1-. BACILOS GRAMNEGATIVOS.

Son los más frecuentes, sobre todo las
enterobacterias y el género pseudomona. Ello obedece a varias causas,
como son (a) se trata de los principales agentes causales de infecciones
de las vías urinarias, que son el tipo de infección nosocomial más frecuente;
(b) algunos agentes como Klebsiella, Pseudomona y Serratia
presentan bajas necesidades nutricionales, por lo que pueden acantonarse
en objetos inanimados, así como en el agua y los suelos de los
hospitales; (c) desarrollan fácilmente resistencia frente a los antimicrobianos,
bien mediante la síntesis de plásmidos o factores de resistencia
que inactivan dichos fármacos, o bien por inducción de beta-lactamasas
tras la exposición a penicilinas y cefalosporinas nuevas. Por ello, resulta
fundamental no abusar de este tipo de fármacos en los grandes hospitales,
para evitar la aparición de resistencias.

2-. COCOS GRAMPOSITIVOS.

Son los segundos en frecuencia, de
infecciones nosocomiales de
manera que, hasta hace una década, S. aureus era el patógeno nosocomial
más frecuente. En la actualidad se han detectado cepas resistentes
a los antimicrobianos habituales (S. aureus meticilín resistente o
SAMR) que sólo son sensibles a la vancomicina y que son responsables
de auténticas epidemias en los hospitales, sobre todo en las UCIs. S.
epidermidis es el agente causal de bacteriemias por catéteres, debido a
su facilidad para adherirse a los mismos, así como a las válvulas protésicas.
El enterococo (estreptococo del grupo D) es otro patógeno nosocomial
habitual, sobre todo como agente causal de infecciones urinarias y tras
intervenciones quirúrgicas abdominales. Presenta con frecuencia resistencia
a las cefalosporinas de amplio espectro.

3-. VIRUS.

Son responsables de infecciones nosocomiales de especial
interés. El virus de la hepatitis B (HBV), de transmisión parenteral, representa
un agente de alto riesgo de infección nosocomial, tanto para los
pacientes (transfusiones, hemodiálisis), como para el personal hospitalario
(punciones accidentales). Por ello resulta fundamental tomar precauciones
especiales, como la detección sistemática del HBsAg en las
bolsas de hemoderivados o la vacunación del personal. El virus de
inmunodeficiencia humana (HIV) o virus del SIDA también es de transmisión
parenteral, pero es menos transmisible que el HBV, de manera
que, por ejemplo, el riesgo de contagio tras una punción accidental con
material contaminado es del 1%. Se ha observado que la incidencia del
SIDA entre el personal hospitalario es similar a la de la población general.
Otras infecciones con una virulencia especial en el medio hospitalario
son las causadas por el virus de la gripe o por el virus respiratorio sincitial
(SRV).

4-. HONGOS.

Candida albicans es un hongo levaduriforme responsable
de infecciones en sujetos inmunocomprometidos, o en aquéllos sometidos
a antibioterapia o nutrición parenteral prolongadas. La infección
suele responder a la supresión de dichos factores, así como a la administración
de tratamiento antifúngico. Los pacientes inmunocomprometidos
también presentan infecciones por Aspergillus y mucormicosis.

5. INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS.

La infección intestinal por C. difficile
se presenta en pacientes sometidos a antibioterapia oral agresiva,
que ocasiona el sobrecrecimiento de dicha bacteria. Se trata de una colitis
agresiva, con productos de desecho muy contaminantes, que obliga
a tomar medidas de aislamiento intestinal. Generalmente desaparece
con la supresión del tratamiento previo y la administración de vancomicina
oral.

Mecanismo de transmisión.
En el medio hospitalario, los pacientes pueden contraer la infección a partir de
los microorganismos del ambiente (vía exógena) o a partir de su propio medio
interno, como sucede en los sujetos inmunodeprimidos (vía endógena). El contacto
directo es el mecanismo de transmisión más frecuente, por lo que es posible
reducir el contagio con una medida tan sencilla como es el lavado de manos
frecuente por parte del personal. El uso adecuado de los procedimientos invasivos
de diagnóstico y tratamiento reduce la transmisión de infecciones debidas
a material contaminado o a la rotura de las barreras naturales de defensa del
organismo, como sucede en las bacteriemias por catéteres o las infecciones urinarias
ascendentes. En ocasiones se producen brotes graves de infecciones
transmitidas a partir de reservorios ambientales, como el aire acondicionado de
los quirófanos (legionelosis, aspergilosis) o los depósitos de agua del hospital. La
tabla 1 muestra los reservorios habituales de algunos patógenos nosocomiales.
Pacientes de riesgo.
Los factores que determinan la susceptibilidad de los pacientes a la infección
son múltiples y deben ser conocidos e identificados por el personal médico y de
enfermería. El principal factor de riesgo aislado es la enfermedad de base que
padece cada paciente en particular. En general, entre estos factores destacan
los siguientes:
1. Edad: las poblaciones de mayor riesgo son los niños y los ancianos.
2. Enfermedades crónicas: en particular, diabetes, insuficiencia renal, malnutrición
y cáncer.
3. Inmunodepresión: puede ser secundaria a radioterapia, quimioterapia,
tratamiento prolongado con antibióticos o esteroides, o infecciosa.
4. Postoperatorio y quemados.
5.Procedimientos invasivos: catéteres intravenosos, sondas vesicales,
tubos torácicos, etc.

INFECCIONES NOSOCOMIALES MAS FRECUENTES Y SU PREVENCION

Las vías urinarias representan la localización más frecuente de las infecciones
nosocomiales. Las siguientes en orden de frecuencia son las infecciones de las
heridas quirúrgicas, las de las vías aéreas inferiores y las bacteriemias o septicemias.
Infecciones urinarias.
Representan aproximadamente el 40% de las infecciones nosocomiales. La
mayor parte de las mismas se asocian al sondaje uretral, así como a procedimientos
invasivos de diagnóstico y tratamiento, como cistoscopias, cateterismos
ureterales, etc. Estos procedimientos alteran las barreras naturales de
defensa contra la infección ascendente. El agente causal más frecuente es E.
coli. Entre las medidas de prevención se encuentran las siguientes:
a. Limitar el sondaje vesical a los casos en que resulta estrictamente necesario,
como por ejemplo los pacientes con obstrucción del cuello vesical o los
pacientes que precisan un control estricto del equilibrio hidroelectrolítico.
b. Utilizar siempre la sonda más fina posible y retirarla cuanto antes, ya que el
riesgo de infección aumenta en un 5% a un 10% diario a partir del quinto al
séptimo día del sondaje. Para los sondajes permanentes deben utilizarse son-
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infección no socomial
das especiales de larga duración (Sylastic ®).
c. El sondaje debe hacerse en condiciones de esterilidad: limpiar el meato uretral
con jabón antiséptico y usar guantes estériles. Es importante fijar bien la
sonda dentro de la vejiga, lo cual evita la dispersión de gérmenes dentro del
meato.
d. El sistema de drenaje debe ser cerrado. La conexión entre la bolsa colectora
y la sonda debe manipularse lo menos posible. Si es preciso practicar lavados,
se deben utilizar jeringas y soluciones estériles, así como desinfectar la
conexión de la bolsa antes de soltarla. Para la toma de muestras, se puncionará
la zona indicada en el tubo colector, con jeringa y aguja estériles.
e. Se debe mantener la bolsa en posición declive respecto a la vejiga, para favorecer
el drenaje, así como evitar acodamientos y obstrucciones del sistema.
Infecciones de las heridas quirúrgicas.
Los microorganismos responsables proceden generalmente de la flora del
paciente, aunque ocasionalmente el contagio tiene lugar a partir del personal (S.
aureus, Streptococcus grupo A) o del material de quirórfano. La contaminación
suele producirse durante el acto operatorio. Sin embargo, también es posible
que se produzca durante el postoperatorio, como consecuencia de la manipulación
incorrecta de la herida.
Los factores que influyen en la aparición de la infección son:
a-. TIPO DE CIRUGIA: son más frecuentes cuando la cirugía es sucia o
contaminada (peritonitis, apertura de vísceras huecas abdominales,
etc.), así como tras intervenciones prolongadas.
b-. FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE: el riesgo de infección de la
herida aumenta en pacientes de edad avanzada, con malnutrición,
inmunodeficiencia previa o enfermedades crónicas (cáncer, diabetes
mellitus, etc.), así como en aquéllos que presentan focos de infección de
cualquier localización.
c-. MANIPULACION DE LA HERIDA: si no se realiza en condiciones de
esterilidad, pueden ocurrir contaminaciones postoperatorias.
El diagnóstico del agente causal se obtiene mediante cultivo de muestras tomadas
de la herida, con torunda o jeringa. El tratamiento antibiótico debe iniciarse
de forma empírica hasta disponer del antibiograma. Para ello, es necesario
tener en cuenta el tipo de cirugía realizado y su localización, que permite sospechar
los probables agentes causales.
Sin embargo, la medida más importante para reducir la incidencia de esta complicación
postoperatoria es la PREVENCION de la infección, para lo cual se
tomarán las siguientes medidas:
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
1-. PREOPERATORIAS: comprenden la preparación adecuada del
campo, mediante lavado de la piel con jabón antiséptico y rasurado del
vello, así como la profilaxis antimicrobiana, que consiste en la administración
de una dosis única de un antibiótico determinado, en función del
tipo de cirugía, media hora antes de la intervención.
2-. INTRAOPERATORIAS: hacen referencia a las normas de esterilidad en
el quirórfano, de cuyo mantenimiento es responsable la enfermera instrumentista.
La administración intraoperatoria de una dosis de antimicrobiano
proporciona resultados adecuados en los casos de cirugía urgente.
3-. POSTOPERATORIAS: se refieren a la manipulación adecuada de la
herida que, como mencionamos con anterioridad, debe hacerse en condiciones
de esterilidad. Además, es importante no manipular las heridas
en exceso, lo que significa no levantar el apósito de una herida que no
presente signos inflamatorios, al menos durante los primeros cuatro
días. La profilaxis antimicrobiana debe interrumpirse entre 24 y 48 horas
después de la cirugía, si ésta ha sido limpia, pues de lo contrario aumenta
la probabilidad de sobreinfección bacteriana, así como la de aparición
de resistencias.
Infecciones de las vías aéreas inferiores.
La NEUMONIA representa la principal causa de muerte por infección nosocomial.
El mecanismo de transmisión de los gérmenes suele ser por contacto
directo, bien con las manos del personal hospitalario, o bien con material contaminado
(elementos de los respiradores, tubos endotraqueales). La transmisión
por vía aérea es menos frecuente, salvo en el caso de la tuberculosis. Los
pacientes de mayor riesgo son aquéllos en los cuales se encuentran alterados
los mecanismos de defensa orofaríngeos (reflejo tusígeno, epitelio respiratorio
ciliado), bien por disminución del nivel de conciencia (sedación) o bien por el
uso de procedimientos invasivos que superan dichas barreras (traqueostomias,
tubos endotraquelaes). Los sujetos con neumopatía previa, secundaria a enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca congestiva, también
presentan mayor riesgo de neumonía hospitalaria. Los principales agentes
causales son los bacilos gramnegativos, habituales colonizadores en la orofaringe
(Klebsiella), y que en ocasiones se acantonan en reservorios inertes,
como los nebulizadores (Pseudomona, Serratia). En estos pacientes también es
frecuente la neumonía necrotizante por S.aureus.
En cuanto al tratamiento, la neumonía nosocomial es altamente resistente a la
antibioterapia, por lo que el tratamiento empírico resulta complejo. Por ello, la
principal medida de lucha contra dicho proceso es la prevención adecuada, que
comprende los siguientes aspectos:
a-. Higiene pulmonar: es importante enseñar a todos los pacientes ingresados
en áreas de riesgo a toser y expectorar correctamente, a realizar
respiraciones profundas, así como a utilizar los aparatos de fisioterapia.
Estas medidas tienen un interés especial en pacientes con neumopatía
crónica.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
b-. Mantener a los pacientes que presentan una disminución del nivel
de conciencia en posición de decúbito supino, con la cabeza ladeada
(posición del nadador).
c-. Utilizar una técnica estéril durante la limpieza de la orofaringe y la
aspiración endotraqueal en los pacientes intubados, además de mantener
la higiene de los circuitos de los respiradores.
d-. Prevención del edema de pulmón, mediante el tratamiento adecuado
de la insuficiencia cardiaca.
Las medidas profilácticas contra el virus de la gripe, como son la vacunación,
el uso de mascarillas y el lavado frecuente de las manos, son
fundamentales, debido a la elevada transmisión del mismo desde el personal
hospitalario a los pacientes. El diagnóstico de tuberculosis activa
en cualquier paciente ingresado exige tomar medidas de aislamiento
respiratorio, así como el tratamiento inmediato de la enfermedad y la profilaxis
de los posibles contactos.
Bacteriemia.
Representan el 5% de todas las infecciones nosocomiales. Se define como bacteriemia
al tránsito fugaz de microorganismos por la sangre. La septicemia consiste
en la entrada constante e intermitente de microorganismos o sus toxinas
en la sangre, con multiplicación en la misma. El origen habitual de una bacteriemia
es un foco de infección de cualquier localización. Sin embargo, en el
medio hospitalario puede deberse también a microorganismos que contaminan
el instrumental intravascular (catéteres). El origen de dichos microorganismos
puede estar en las manos del personal, en la piel del paciente o en los líquidos
administrados por vía intravenosa, cuya contaminación se produce por la manipulación
incorrecta de las bolsas o durante su elaboración.
S. aureus y S. epidermidis son patógenos habituales en este tipo de infecciones,
pues la contaminación tiene lugar habitualmente a partir del lugar de punción
o durante la manipulación del catéter. Los gérmenes gramnegativos son
capaces de multiplicarse en las soluciones intravenosas. Además, dichos patógenos,
junto con el enterococo, son responsables de bacteriemias a partir de
focos abdominales, tras intervenciones quirúrgicas sucias o contaminadas. Los
pacientes sometidos a nutrición parenteral prolongada, que habitualmente presentan
cierto grado de inmunodepresión, pueden sufrir bacteriemias graves por
Candida albicans.
El diagnóstico de la bacteriemia se basa en la sospecha clínica, tras lo cual se
debe retirar el catéter y enviarlo a cultivar (sólo los últimos centímetros si se
trata de un catéter central). Los hemocultivos sólo son positivos en el 10% de
los casos.
Entre las medidas de prevención de la bacteriemia por catéteres intravenosos
se encuentran las siguientes:
a-. Limitar el uso de los mismos a aquellos casos en que sean estrictamente
necesarios, como por ejemplo pacientes sin otros accesos para
administrar medicación o procedimientos diagnósticos imprescindibles.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
b-. Observar una técnica de punción aséptica, que comprende la desinfección
de la zona de punción, la fijación adecuada de las cánulas y la
colocación de un apósito estéril sobre el acceso vascular.
c-. Vigilar la cura a diario y cambiar las cánulas con intervalos de 48 a 72
horas, para los accesos periféricos, y un máximo de 10 días, para los
accesos centrales.
d-. En el caso especial de pacientes portadores de prótesis valvulares o
afectados de valvulopatías, es necesario administrar profilaxis antimicrobiana
antes de llevar a cabo cualquier tipo de intervención invasiva,
incluídas las intervenciones quirúrgicas abdominales, para evitar el riesgo
de endocarditis y bacteriemia secundaria.
MEDIDAS HOSPITALARIAS PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN
Las medidas de control de la infección nosocomial están a cargo del servicio de
Medicina Preventiva de cada centro, el cual debe dictar las normas pertinentes
y educar al personal para prevenir y tratar dichas infecciones. Entre sus funciones
se encuentran:
1-. Control de los pacientes afectados de infecciones transmisibles, a través
de medidas de aislamiento y tratamientos adecuados. Se debe suspender
el ingreso programado de los pacientes, cuando éstos padezcan
una infección en fase de contagio.
Existen varios tipos de aislamiento en función del mecanismo de transmisión
de cada microorganismo, a saber: (a) estricto, en el caso de
enfermedades como varicela o difteria; (b) respiratorio, indicado para la
tuberculosis, por ejemplo; (c) entérico, para pacientes afectados por el
virus de la hepatitis A, entre otros; (d) inverso, que protege al sujeto susceptible,
como en el caso de los quemados o pacientes sometidos a quimioterapia;
(e) de contacto, para heridas contaminadas por
Staphylococcus y (f) de sangre y líquidos corporales, necesario en
pacientes afectados por el HIV o el HBV.
2-. Comunicar al personal médico y de enfermería las normas que se
deben aplicar en cada caso que se detecte, así como enseñarles las
medidas necesarias para prevenir la transmisión.
3-. Resposabilizarse de la inmunización adecuada del personal hospitalario,
mediante vacunación anual de toda la plantilla contra la gripe, vacunación
del personal susceptible contra varicela, rubeola, sarampión,
parotiditis y tétanos y vacunación del personal en contacto frecuente con
sangre y hemoderivados contra el virus de la hepatitis B.
4-. Vigilar el uso de los antimicrobianos, para evitar la aparición de resistencias,
así como estudiar los patrones de susceptibilidad de los patógenos
más frecuentes en cada centro.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
RESERVORIOS HABITUALES DE ALGUNOS PATOGENOS HOSPITALARIOS.
Patógenos Reservorio habitual
COCOS GRAMPOSITIVOS
S. aureus Orificios nasales
Piel (manos) de portadores
Objetos contaminados
STP grupo A Nariz y garganta de portadores
Enterococo Tubo digestivo
BACILOS GRAMNEGATIVOS
E. coli, Klebsiella, Tubo digestivo, alimentos, agua,
Enterobacter, Proteus, suelo, soluciones y objetos
Salmonella, Serratia, contaminados, otros pacientes
Pseudomona infectados.
ANAEROBIOS
Clostridium Suelo, ambiente contaminado
Bacteroides Orofaringe, intestino
HONGOS
Candida albicans Flora saprofita en algunos sujetos,
ambiente
VIRUS
Herpes Portadores
HBV, HIV Portadores, material contaminado
Tabla 1.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
BIBLIOGRAFIA.
1.- Cameron Eckstein, E : Control de infecciones. En: Long, BC y Phipps, WJ.
Tratado de Enfermería Medicoquirúrgica. Madrid, ed McGraw
Hill/Interamericana, 1988; 203-233.
2.- Gardner P, Klimek J: Infecciones Hospitalarias. En: Isselbacher, Braunwald,
Wilson, Martin y Fauci. Harrison Principios de Medicina Interna, 12ª ed. Madrid,
McGraw Hill/ Interamericana, 1991; 554-557.
3.- Pumarola A: Epidemiología y profilaxis de las
enfermedades infecciosas. En: Pumarola, Microbiología y Parasitología Médica.
Madrid, ed Salvat, 1985; 314-317.
4.- Carpenter C, Ellner J: Infecciones nosocomiales. Cecil compendio de
Medicina Interna. Madrid, ed Interamericana, 1991; 696-699.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Autor: Ana Mª Castillo Ayala
Enfermera de Cuidados Intensivos Quirúrgicos
Hospital Universitario de S. Carlos de Madrid
Hoy en día, la infección nosocomial u hospitalaria se ha convertido en uno de
los grandes problemas sanitarios. El alto coste que supone para la sanidad,
además del perjuicio que ocasiona al enfermo por la necesidad de alargar su
estancia en el hospital, está obligando a desarrollar el campo de la prevención
y a encontrar medidas de curación más eficaces.
Los múltiples gérmenes patógenos y las resistencias que comienzan a presentar
a los antibioticos empleados hacen cada vez más difícil su tratamiento.
La mayoría de los hospitales, hoy en día, disponen de protocolos elaborados
según las recomendaciones de la O.M.S., para la ejecución de las técnicas de
enfermería básicas, tales como: "Cuidado y mantenimiento de drenajes",
"Instalación de sondas urinarias", "Cateterización de vías" etc., que nos facilitan
el trabajo y resultan muy eficaces si se aplican adecuadamente.
Servicios como cuidados intensivos, neonatos o quirófanos son áreas de máximo
riesgo de contaminación debido al tipo de pacientes ingresados. Esto obliga
a extremar las medidas de asepsia y a acentuar la importancia de la prevención.
ÁREAS CON MAYOR RIESGO DE CONTAMINACIÓN
* Unidad de hemodiálisis
* U.C.I.
* Neonatología
* Quirófanos
* Urgencias
* Departamento de farmacia
* Laboratorios
* Servicio de alimentación
* Servicio de esterilización
* Servicio de lavandería
Sabemos que la erradicación de las infecciones hospitalarias es imposible, pero
se pueden disminuir el número de casos que aparecen cada día. Para lograr
este fin se deben encaminar principalmente los esfuerzos hacia la prevención.
Objetivos:
1.- Prevenir la infección nosocomial
2.- Evitar que la infección ya establecida, progrese hasta la septicemia y
el Shock séptico
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
La infección nosocomial puede presentarse tanto en pacientes que han sido
operados como en pacientes que no sufren patologías quirúrgicas, pero en este
capítulo abordaremos las infecciones nosocomiales como una complicación quirúrgica.
Asímismo, la infección nosocomial puede aparecer en cualquier momento a lo
largo de la estancia del enfermo en el hospital y puede tratarse de una infección
leve o grave. En Cuidados Intensivos se atiende a pacientes con infección nosocomial
grave (que compromete la vida) bien en pacientes que aún no han sido
dados de alta o en pacientes que por la virulencia del cuadro infeccioso requieren
el ingreso en la Unidad. En el segundo caso, el ingreso debe considerarse
como una situación de urgencia, porque el enfermo va a sufrir graves desequilibrios
de sus funciones vitales y es urgente restablecer dichas funciones. Por lo
tanto, ante el ingreso de un paciente la enfermería actuará como a continuación
se detalla.
Recepción del enfermo
Ante el ingreso en la Unidad de un enfermo con infección nosocomial, es conveniente
conocer si dicha infección exige medidas de aislamiento, en cuyo caso
se dispondrá una zona adecuada antes de la llegada del paciente adoptando
medidas preventivas tales como batas, gorro, mascarilla, etc., para garantizar la
protección del personal sanitario y de los restantes enfermos.
La enfermera que acompaña al paciente hasta su ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Quirúrgicos (C.I.Q.) informará del estado general del
paciente. Esta información comprenderá:
* Función cardiovascular (pulso, T.A. , F.C.)
* Función respiratoria (F.R., tipo de respiración, estertores, roncus, presencia
de cianosis, ...)
* Función renal (oliguria, anuria, calidad de la orina u otras alteraciones)
* Tratamiento médico
* Vías canalizadas (central, periféricas)
* Tipos de sondas instaladas (vesical y/o nasogástrica)
* Presencia de drenajes (tipo de drenaje, lecho en el que se ha colocado
y drenado inicial)
* Alergías y patologías asociadas.
* Plan de cuidados iniciado en la unidad de la que procede el paciente
Esta información servirá de valoración inicial para comenzar con los cuidados.
En el momento de ingreso del paciente las actividades a realizar son:
- Administración de O2, según prescripción médica
- Monitorización de: saturación de O2, E.K.G., P.A. (si está indicado)
- Toma de constantes vitales. (Pº, Tª, T.A., F.R.)
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
- Si está indicado:
* Canalizar vía venosa central
* Instalación de sistema de medición de P.V.C
* Instalación de sonda vesical
* Instalación de sonda nasogástrica
* Cualquier otra actividad necesaria para controlar al enfermo
- Valorar estado de consciencia del paciente. Puede llegar a la Unidad
obnubilado, agitado, inconsciente,...
- Valorar la presencia de dolor, localización e intensidad
- Si el paciente está consciente, informarle de todas y cada una de las actividades
que se llevan a cabo, indicándole para que se realiza cada tarea
y solicitando su colaboración siempre que sea posible.
Una vez que el enfermo está controlado, leer la historia clínica para obtener la
información completa que ayude a una correcta atención de enfermería. Entre
los factores importantes para la planificación de los cuidados se encuentran:
* Condiciones generales del paciente (edad, patología base, ...)
* Enfermedades asociadas (diabetes, arteriosclerosis, neoplasias, insuficiencia
renal o hepática, quemados, desnutrición, toxicomanías)
* Tratamientos que disminuyan las defensas (quimioterapia, radioterapia,
corticoides, antibioterapia prolongada, inmunosupresores)
* Realización de pruebas diagnósticas cruentas (cateterismos cardiacos,
biopsias, arteriografía, etc.)
También existe una serie de factores propios de las infecciones que influyen
sobre sí mismas, como son:
* Número de gérmenes presentes en una inoculación
* Diversidad de los gérmenes
* Propiedades de los gérmenes (resistencia, virulencia, etc.)
* Vía de entrada
* Sistema de dispersión y contagio
En los cuidados al enfermo nunca debemos olvidar a la familia.
Aunque no puede colaborar activamente en el cuidado del enfermo durante su
estancia en la unidad C.I.Q., debemos prepararla psicológicamente para la
visión de su familiar en Cuidados Intensivos, informándola de todos los aparatos
que tiene conectados, los drenajes, las sondas y catéteres y de la función
que tiene cada uno, para aliviar la fuerte impresión que recibe al entrar en la unidad.
Con esta medida, además, se consigue una mayor colaboración y un
mayor compromiso con el personal sanitario, haciendo que los cuidados impartidos
sean mejor comprendidos.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
Valoración de factores ambientales
En las infecciones nosocomiales, los factores ambientales tienen muchísima
importancia, de manera que es conocido que la incidencia de la infección es
mayor si se dan las circunstancias de:
* Capacidad del hospital (a mayor nº de camas en el hospital y patologías
tratadas, mayor riesgo de contagio)
* Superpoblación hospitalaria (a mayor número de enfermos y visitas,
mayor riesgo infecciones cruzadas)
* Habitaciones para más de dos pacientes
* Cuartos de baño comunes
* Dietas preparadas inadecuadamente
* Sistema de ventilación (áreas de mayor riesgo de contaminación independientes
entre sí y del resto del hospital)
Cuidados para la prevención de las infecciones nosocomiales por orden
de frecuencia en su aparición.
INFECCIÓN URINARIA
DIAGNÓSTICOS
-Riesgo de infección urinaria asociado a una incorrecta técnica de sondaje vesical
-Dado que una de las puertas de entrada de los gérmenes causantes de infección hospitalaria
es la implantación de sondas urinarias, es en la técnica de sondaje vesical, donde
extremaremos los cuidados.
ACTIVIDADES
-Sondaje vesical sólo en caso necesario
-Instalar la sonda vesical según protocolo
- Emplear una sonda vesical del calibre más fino posible
-Retirar la sonda tan pronto como sea posible
-Proporcionar al paciente portador de sonda vesical los cuidados recogidos en el protocolo
-Fomentar la ingesta de líquidos para aumentar la diuresis ya que una micción escasa
favorece la aparición de infecciones.
-Observar la aparición de signos y síntomas como escozor o dolor al orinar, polaquiuria,
nicturia.
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva
para este caso.
INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA
DIAGNÓSTICOS
- Riesgo de infección de la herida quirúrgica asociado a una incorrecta actuación del personal
sanitario preintra y postoperatoria
- La herida quirúrgica supone una vía de entrada directa para los gérmenes, por el propio
traumatismo de la cirugía, (pérdida de integridad de la piel, lesión de tejidos profundos,
sección de vasos sanguíneos, ...)
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
ACTIVIDADES
-Rasurado y desinfección de la zona elegida para el abordaje quirúrgico.
* La realización del rasurado en la mesa de quirófano es un error puesto que pueden quedar
restos de vello, que suponen un foco de infección si entran en contacto con el campo
estéril.
- Recepción y comprobación en el Antequirófano de la correcta preparación del paciente
- Comprobar que se ha administrado al paciente la profilaxis antibiótica pautada por el
médico. Si esto no fuera así, deberemos administrársela en quirófano
- La enfermería de quirófano se cerciorará de que todo el material suministrado para la
intervención se encuentra en perfectas condiciones de esterilidad, desechando todo
aquel que no reúna las condiciones óptimas
- Realizar las curas de la herida quirúrgica y de la/as herida/as de transfisión (drenajes)
según protocolo
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva
para este caso.
INFECCIÓN RESPIRATORIA.
DIAGNÓSTICOS
Riesgo de infección respiratoria asociado a una inadecuada preparación pre-quirúrgica
del paciente y/o una incorrecta atención - instrucción del paciente por parte de la enfermera/
o
Riesgo de infección respiratoria asociado a la falta de esterilidad del material utilizado en
quirófano para la intubación endotraqueal o a la ejecución de la técnica en condiciones
no estériles
Supone la causa principal desencadenante de shock séptico en pacientes ancianos o con
enfermedades pulmonares concomitantes
ACTIVIDADES
- Comprobar que el material necesario para la intubación endotraqueal está estéril
- Ejecutar la técnica de intubación endotraqueal en condiciones de rigurosa esterilidad
-Adiestrar al paciente en la manera adecuada de realizar los ejercicios respiratorios previos
a la cirugía, supervisando que la ejecución de los ejercicios sea la adecuada y rectificando
los errores en que el paciente incurra
-Después de la intervención quirúrgica y mientras el paciente esté dormido, proporciónar
los cuidados necesarios de cambios posturales, aspiraciones de secreciones, lavados
bronquiales, etc., según protocolo y siempre que estén indicados
-Una vez que el paciente esté despierto y pueda colaborar, insistir en la necesidad de eliminar
las secreciones pulmonares por medio de la tos, favoreciendo esta con "clapping"
espirómetros incentivados, inflando globos, etc., siempre que estas medidas no estén
contraindicadas
-A los enfermos con un déficit en el nivel de consciencia, para evitar aspiraciones, se les
mantendrá con la cama en ángulo de 90 grados y se pondrá especial cuidado en la alimentación
oral, evitando los alimentos demasiado líquidos (suministrar los líquidos en
forma de gelatinas) dándole de comer despacio, asegurándonos de que el paciente ha
deglutido el contenido de la boca antes de continuar.
A pacientes portadores de sonda nasogástrica y tubo endotraqueal o cánula de traqueostomia
se les administrará la alimentación según protocolo
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva
para este caso.
11-14
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
INFECCIÓN BACTERIEMIA
DIAGNÓSTICOS
Riesgo de infección nosocomial asociada a:
* Incorrecta instalación y/o incorrectos cuidados de los catéteres
* Incorrecta administración de medicación por vía parenteral
En estas infecciones los cuidados se orientan a la correcta manipulación y mantenimiento
de los catéteres intravenosos así como a la adecuada técnica de administración de
medicación a través de ellos, ya que estos catéteres suponen la principal puerta de entrada
de gérmenes productores de bacteriemias.
ACTIVIDADES
- Uso limitado y adecuado de los catéteres
- Técnica de punción según protocolo
- Cuidados de los catéteres según protocolo
- Administración de medicación a través de catéteres según protocolo general y según
protocolo específico de dicha medicación elaborado por el laboratorio fabricante
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas por Medicina Preventiva para este caso.
Plan de cuidados general de la infección nosocomial
En los pacientes que sufren una infección nosocomial, sea del tipo que sea, se van a presentar
unos problemas que se deben al cuadro séptico, por lo que esté donde esté localizada
la infección, se aplicará el plan de cuidados siguiente
SISTEMAS / TEJIDOS
Piel
DIAGNÓSTICO
Alteración de la integridad de la piel asociada a cuadro séptico
ACTIVIDADES
- Aseo integral diario del paciente y siempre que sea preciso según protocolo
- Higiene bucal según protocolo
- Higiene de los ojos, según protocolo
- Mantener siempre limpias y estiradas las sábanas de la cama
- Medidas preventivas antiescaras según protocolo
- Cura de las lesiones cutáneas si existen
SISTEMAS / TEJIDOS
Situación hemodinámica
DIAGNÓSTICO
Alteración del patrón hemodinámico en relación con cuadro séptico
ACTIVIDADES
- Tomar constantes vitales cada hora
- Vigilar aparición de alteraciones como:
* Taquicardia
* Hipotensión
* Hipertensión
* Hipertermia
* Hiperpirexia
* Arritmias
* Extrasístoles
11-15
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
- Realizar balance hídrico cada turno
SISTEMAS / TEJIDOS
Eliminación
DIAGNÓSTICOS
Alteración en el patrón de eliminación intestinal asociado estreñimiento o diarrea como
consecuencia del cuadro séptico e inmovilidad por el encamamiento
Alteración en el patrón de la eliminación urinaria asociado con disminución como consecuencia
de la hipertermia y la disminución de líquidos circulantes
ACTIVIDADES
- Vigilar aparición de diarrea, valorando calidad de las heces y midiendo el volumen
Consultar capítulo de balance hídrico
- Auscultar el abdomen valorando la presencia de ruidos abdominales
- Control de diuresis horaria valorando la calidad de la orina
- Avisar al médico si hay alteraciones por defecto o exceso en el patrón de eliminación
SISTEMAS / TEJIDOS
Respiración
DIAGNÓSTICOS
Alteración del patrón de la respiración relaciónada con dificultad para la eliminación de
secreciones causada por la disminución de líquidos circulantes y la dificultad respiratoria
ACTIVIDADES
- Administrar el O2 con sistema fluidificador
- Aspirar secreciones siempre que sea necesario y en condiciones estériles
- Realizar lavados bronquiales con suero salino para fluidificar las secreciones y facilitar
su eliminación, si fuera preciso
- Administrar aerosoles con algún mucolítico una vez por turno
Aspectos psicológicos de los pacientes con infección nosocomial
Ansiedad - miedo en relación a la sensación de falta de salud
- Informar al paciente de todas y cada una de las actividades que se realizan
- Mantener una constante comunicación mediante la cual se consiga crear un ambiente
seguro para el enfermo y certeza de que está atendido correcta y constantemente
- Atender las peticiones del paciente, siempre que sea posible
- Transmitir a la familia y al paciente los mensajes emitidos en ambos sentidos
- Flexibilizar el horario de visitas todo lo posible
SISTEMAS / TEJIDOS
Dolor
DIAGNÓSTICOS
Dolor en relación con agentes lesivos biológicos y psicológicos
ACTIVIDADES
- Administrar rigurosamente la analgesia pautada por el médico, comprobando su efectividad
- Disminuir los factores ambientales que aumentan el dolor tales como: estímulos luminosos,
auditivos, conversaciones en las que el paciente no participe, expresiones negativas
relacionadas con su estado…
- Disminuir los factores psicológicos que aumentan el dolor como la sensación de desatención,
manteniendo constante comunicación con el paciente, atendiendo sus demandas
e informándole de las causas por las que no se pueden cumplir sus deseos.
11-16
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
Cuidados específicos de las infecciones nosocomiales
INFECCIÓN URINARIA
DIAGNÓSTICO
Alteración en la eliminación asociada a infección en el tracto urinario, debida a:
-Técnica de sondaje vesical incorrecta
- Manipulación incorrecta de la sonda vesical
- Aseo de genitales incorrecto
- Cuidados al paciente portador de sonda vesical deficientes
- Inmunodepresión del paciente
- Autocontaminación del paciente
ACTIVIDADES
-Controlar la temperatura corporal una vez por turno. Si tª > de 38º, adoptar medidas antitérmicas
y recoger muestra para urocultivo.
- Comprobar calidad (color, densidad, sedimento,...) de la orina una vez por turno. Si
hematuria, abundante sedimento, piuria,..., recoger muestra para urocultivo
- Controlar la diuresis una vez por turno. Si variación en el ritmo o volumen, tomar muestra
para urocultivo.
- Recoger muestra para urocultivo si el paciente refiere dolor o escozor durante la micción.
- Avisar al médico ante la presencia de una o varias de estas alteraciones.
- Administrar el tratamiento médico prescrito.
- Cumplir las normas de asepsia para los pacientes portadores de sonda vesical, según
protocolo.
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
DIAGNÓSTICO
Infección de la herida quirúrgica asociada a:
- Asepsia deficiente en la preparación del paciente para la intervención
- Contaminación intraoperatoria
- Cuidados postoperatorios incorrectos
- Inmunodepresión del paciente
- Autocontaminación del paciente
ACTIVIDADES
- Vigilar el apósito protector de la herida cada hora en las seis primeras horas, cada dos
horas en las siguientes seis horas y una vez por turno hasta la retirada de la sutura. Si
el apósito aparece manchado con sangre o líquido seroso y esta mancha fuera pequeña,
marcar los márgenes de la misma y vigilar en las siguientes horas si esta aumenta
de tamaño.
Cuando la mancha aumente de tamaño, valorar dicho aumento. Si se considera excesivo,
avisar al médico.
- Control de la temperatura cada hora en las primeras 12 horas, cada dos horas en las 12
horas restantes y cada 4 horas tras el primer día de intervención.
- Adoptar medidas antitérmicas, y recoger muestra para hemocultivos.Si tª > de 38 º.
Cuando además de la fiebre aparezca manchado el apósito, recoger muestra de exudado
de herida para cultivo.
Aunque hay distintas opiniones al respecto, nuestro criterio es que el apósito de la herida
quirúrgica que se mantenga limpio, no debe ser levantado hasta la retirada de la
sutura. En todo caso no hacerlo nunca antes de 72h.
- Levantar siempre que el paciente refiera sensación de tensión, dolor, escozor y/o
"fuego" en la herida o la enfermera detecte mal olor, edema y/o alteración del color de
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
la piel en la zona de la incisión quirúrgica. En estos casos se destapará la herida y se
tomará muestra del exudado de la misma si lo hubiera.
- Controlar y cuidar los drenajes, si los hubiera, según protocolo
- Administrar el tratamiento médico prescrito
INFECCIÓN RESPIRATORIA
DIAGNÓSTICO
Alteración de los parámetros respiratorios asociada a infección debida a:
- Enfermedades respiratoriasexistentes
- Deficiente preparación prequirúrgica, (fisioterapia respiratoria)
- Contaminación intraoperatoria
- Inadecuados cuidados posquirúrgicos
- Inmunodepresión del paciente
- Autocontaminación del paciente
ACTIVIDADES
- Vigilar frecuencia, ritmo e intensidad de las respiraciones con registro horario en las primeras
12 horas, cada 2 horas en las 12 horas siguientes y cada cuatro horas después
del primer día de la intervención.
- Si aparecen dificultad respiratoria, respiraciones superficiales, taquipnea, cianosis, ...
avisar al médico.
- Monitorizar la saturación de O2. Si saturación <> de 38 º adoptar medidas antitérmicas y recoger muestra de esputo y/o aspirado
bronquial para cultivos.
- Aspiración de secreciones siempre que sea necesario y respetando rigurosamente las
normas establecidas en el protocolo.
- Proporciónar humedad por medio de humidificadores y/o aerosoles para favorecer la eliminación
de secreciones.
- Administrar abundantes líquidos para fluidificar las secreciones siempre que no esté
contraindicado.
- Administrar técnicas de fisioterapia respiratoria (clapping) para favorecer la movilización
de las secreciones pulmonares desde las bases hacia los vértices, facilitando su eliminación
- Alentar al paciente para que realice los ejercicios respiratorios pautados, supervisando
su correcta ejecución y rectificando posibles errores.
- Administrar el tratamiento postural adecuado para facilitar la función respiratoria del
paciente (cama con la cabecera elevada entre 45º y 90º, según la necesidad), y el drenaje
de los campos pulmonares (cambios posturales cada dos horas).
-Administrar el tratamiento médico prescrito.
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
INFECCIÓN BACTERIEMIA
DIAGNÓSTICO
La bacteriemia es un cuadro que comienza con fiebre y que se diagnostica en el laboratorio
por medio de un hemograma, en el que aparece alteración de la fórmula leucocitaria,
y de hemocultivos que son positivos.
El paciente presenta un cuadro febril inespecífico con malestar general, postración, ...
ACTIVIDADES
- Control de la temperatura cada hora en las primeras 12 horas, cada dos horas en las 12
horas restantes y cada 4 horas tras el primer día de intervención.
- Si tª > de 38º, adoptar medidas antitérmicas y recoger muestra para hemocultivos.
- Lo habitual es que al paciente se le retiren todos los catéteres que tenga instalados,
mandándolos al laboratorio para su cultivo, pero esto está sujeto a las órdenes médicas.
- Si es preciso instalar un nuevo catéter en el paciente, respetar rigurosamente las normas
de cateterización y su cuidado, recogidas en el protocolo
- Observar rigurosamente las normas de asepsia establecidas en los protocolos de las
técnicas que se realicen al enfermo, así como las normas para evitar las infecciones
cruzadas.
-El resto de las actividades de la enfermera dependerá de la sintomatología que presente
el paciente y de las indicaciones médicas
Información al alta del paciente de la unidad
La aparición de una infección nosocomial va a suponer una estancia en
Cuidados Intensivos prolongada. El médico no indicará su alta en la Unidad
hasta que el enfermo no haya superado la fase crítica, pero a veces, y debido
a los factores psicológicos, sobre todo de aislamiento, que provocan alteraciones
en el enfermo, se indica su traslado a la Unidad de Hospitalización sin haber
conseguido todos los objetivos planteados. Por eso, la enfermería de Intensivos
tiene que proporcionar a la enfermería de la Unidad de hospitalización la información
de los cuidados establecidos, los objetivos cumplidos, los objetivos pendientes
de cumplir y todas las características personales del paciente y su familia
que puedan ayudar a su cumplimiento
11-19
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
BIBLIOGRAFÍA
1.- G. Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Capt. 46. Infecciones
hospitalarias Masson-Salvat Medicina Barcelona 1991. Pag. 695-705
2.- Paul D. Hoeprich Tratado de Enfermedades Infecciosas Capt. 3 Infecciones
hospitalarias Salvat Barcelona 1985 Pag.27-33
3.- E. Cameron Eckstein Tratado de Enfermería Médico-quirúrgica. Control de
infecciones McGraw-Hill 1988 Pag. 203-223
4.- A. Pumarola Microbiología y Parasitología. Epidemiología y profilaxis de las
enfermedades infecciosas Médica Salvat 1985 Pag. 314-317
5.- C. Carpenter, J. Ellner Compendio de Medicina Interna Infecciones nosocomiales
Interamericana, 1991 Pag. 696-699
6.- Pedro Luis González "Enfermar en el hospital", Christian Brun Buisson
"Gérmenes tan corrientes..." Entrevista a Maurice Maisonnet, Profesor de
Higiene Hospitalaria y Consultor-experto del Consejo de Europa "La solución: el
retorno a la higiene "Mundo Científico Nº 149, Las infecciones hospitalarias,
dossier Septiembre, 1994 Pag. 774-786
7.- Carol Caliano Neumonías: repeler un invasor mortal Nursing, Diciembre
1996 Pag.24-29
11-20
TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales
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TRATADO DE ENFERMERIA
Infecciones nosocomiales

vigilancia y control de las infecciones nosocomiales.

Vigilancia y control de las infecciones nosocomiales: EPINE, VICONOS, PREVINE, ENVIN-UCI

INTRODUCCIÓN Estrictamente, vigilancia quiere decir mirar. Y así, un sistema de vigilancia es un sistema de recogida, proceso, análisis y presentación de los resultados de la frecuencia y distribución de un proceso patológico específico 1,2. Para que tenga éxito, un sistema de vigilancia debe desarrollar definiciones estandarizadas, aceptadas y conocidas por todo el equipo y ser efectivo. Según el CDC3,4 (Centers for Disease Control) un sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales efectivo debe ser prospectivo y contar con un epidemiólogo especializado en el control de la infección, además de ser un buen mediador entre los clínicos y la administración a la hora de coordinar las estrategias y políticas de control de la infección. En España, todos los estudios de vigilancia que se están llevando a cabo utilizan las definiciones del CDC, tal y como se utilizaron en el estudio NNIS5 (National Nosocomial Infection Surveillance). Infección nosocomial es aquella que se adquiere durante el ingreso hospitalario y no estaba presente ni en período de incubación ni en el momento de la admisión. En general, las infecciones nosocomiales ocurren tras 48-72 h tras el ingreso, o tras un período definido tras el alta. Enfermedades como la tuberculosis, legionellosis o varicela, con períodos de incubación largos pueden dar problemas a la hora de establecer su origen nosocomial o comunitario. Por otro lado, las infecciones quirúrgicas pueden aparecer tras el alta hospitalaria, por lo que se recomienda hacer un seguimiento post-alta de 30 días, o incluso un año en caso de implantes. En cuanto a los neonatos, se define como infección nosocomial cuando nace un niño infectado 48-72 h más tarde de una madre no infectada al ingreso. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA El principal objetivo de la vigilancia de las infecciones nosocomiales es disminuir las tasas de infección nosocomial1-6. Para ello se debe elaborar una base de datos que describa la frecuencia y distribución de las infecciones nosocomiales. Como objetivos secundarios se encuentran: - Establecimiento de las tasas endémicas de infección nosocomial (el 90-95% de las infecciones nosocomiales son endémicas4). - Detección de brotes, cuando las tasas de infección nosocomial están por encima de los niveles endémicos. - Estudio de la frecuencia de factores de riesgo intrínseco y exposición a factores de riesgo extrínseco, además de su asociación a la infección. - Estudio de los patrones de resistencia a los antibióticos. - Estudio de las medidas de control e información al personal sanitario sobre el riesgo de infección que conllevan los diversos procedimientos. - Utilidad y eficiencia de las medidas de control, tal y como se estudiaron en el SENIC1 (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control) promovido por el CDC. - Cumplimiento con las medidas reguladoras, como ser uno de los objetivos del contrato programa. TÉCNICAS DE VIGILANCIA Existen diversas técnicas de vigilancia, y el que se utilice una u otra dependen fundamentalmente de los recursos humanos, económicos y de la estructura física del hospital. Hay diversos criterios de clasificación, y así se distingue entre vigilancia pasiva o activa según quién realice al vigilancia; prospectiva o retrospectiva según cuándo se realice, basado en el paciente o a partir de los datos del laboratorio; y por último, según el ámbito que abarca la vigilancia, ésta puede ser global, por objetivos o limitada (dirigida). Todos estos métodos se diferencian básicamente respecto a cinco parámetros: la validez de los datos (capacidad de detectar las infecciones y de descartar los falsos positivos), la fiabilidad (estandarización en los criterios utilizados), el coste del sistema (consumo de recursos humanos, tiempo que requiere), la capacidad de detectar y controlar los brotes y el contacto entre el equipo de vigilancia y el personal sanitario al cuidado del paciente. A continuación se describen brevemente estos métodos. Vigilancia pasiva Es aquélla en la que la identificación y comunicación de las infecciones nosocomiales es realizada por personal diferente del de control de la infección. Sería el caso en el que por ejemplo al alta del paciente se completasen datos referentes a la infección. Debido a que los criterios que utilizan no están estandarizados (cada clínico, cada unidad utiliza unos criterios diferentes) y además no disponen del tiempo necesario ni la motivación suficiente, la validez y fiabilidad de este método es muy escasa. Sólo se identifican con esta técnica el 14-35% de las infecciones nosocomiales 1,2. Por otro lado, al estar los datos dispersos por todo el hospital se retrasa la notificación de brotes, no se realiza el análisis de forma concurrente a la obtención de éstos, y cuando se dispone de resultados lo más probable es que sea tarde para controlar el brote. Una de las ventajas es que no precisa personal extra, con lo que los costes son bajos. De hecho, este método está indicado cuando los recursos son escasos. Vigilancia activa Esta es la vigilancia realizada por personal específicamente dedicado al control de la infección nosocomial. Este equipo utiliza criterios homogéneos, con lo que la validez y fiabilidad es mucho mayor y se detectan un 85-100% de las infecciones nosocomiales 1,2. La interacción con el personal de planta es mayor, y con ello, las posibilidades de informarles de las medidas de control de la infección y del riesgo al que se ven sometidos los pacientes con los diversos procedimientos. La posibilidad de detectar y controlar los brotes es mayor que en la vigilancia pasiva, pero también los costes, al precisar recursos humanos específicos. Vigilancia prospectiva También llamada concurrente, es la que se realiza durante el ingreso de los pacientes, incluyendo la vigilancia post-alta realizada en los pacientes sometidos a intervención quirúrgica. Permite el contacto con el personal al cuidado del paciente. Al disponer de los datos "a tiempo" este sistema de vigilancia detecta y detiene brotes, pero también es un sistema caro por el tiempo que precisa para la recogida de datos. Vigilancia retrospectiva Es la revisión de la historia clínica tras el alta del paciente. En cuanto a la capacidad de detectar las infecciones (sensibilidad de la técnica), ésta es similar a la vigilancia prospectiva. La fiabilidad también es similar puesto que depende de la estandarización de criterios. Sin embargo, la vigilancia retrospectiva es mucho más eficiente, requiere menos tiempo y menos personal. La principal desventaja es que aunque detecta la presencia de brotes, puede ser ya tarde para controlarlos y los errores en la recogida de datos también son mayores. Hay variables que pueden no constar en la historia clínica, que sólo se pueden valorar por la inspección del paciente y en este caso ya no se pueden obtener. Vigilancia basada en el paciente Los datos relativos a la infección proceden fundamentalmente de la historia clínica, la inspección del paciente y la consulta con el personal a su cuidado. Permite obtener una información más importante, de cuidados del paciente, y en comparación con la vigilancia basada en el laboratorio evita los falsos positivos, aquellos casos en los que se ha aislado un microorganismo en el cultivo pero se trata de una contaminación, no una infección. Vigilancia basada en el laboratorio Es aquélla en la que los datos referentes a la infección son los que aporta el laboratorio de microbiología. Este sistema, rápido, sencillo, eficiente, puede ser muy válido para infecciones en las que el diagnóstico es fundamentalmente microbiológico (infecciones urinarias y bacteriemias), pero no para infecciones en las que el diagnóstico es fundamentalmente clínico (infección de herida quirúrgica) y clínico-radiológico (neumonías). Este sistema identifica patógenos endémicos y epidémicos, además de valorar las tendencias seculares, pero como principal desventaja es la presencia de contaminaciones en los cultivos, la presencia de falsos positivos. Vigilancia global Mediante esta técnica se estudian todos los pacientes, todas las infecciones nosocomiales, todos los servicios, y todos los microorganismos. Se logra tener una visión global de todo el hospital; se establecen los niveles endémicos, y detecta epidemias , pero es muy costosa y laboriosa. Con el fin de aumentar la eficiencia de la revisión de las historias clínicas es preciso desarrollar claves rápidas para detectar las infecciones, como mirar en primer lugar si el paciente lleva antibióticos, está sondado, tiene fiebre, se le administran fluidos por vía intravenosa o se le ha cambiado el apósito. Generalmente, y debido a su coste, esta técnica se utiliza como origen para otra estrategia, la de realizar la vigilancia en los servicios donde la tasa de infecciones ha resultado más alta por ejemplo. Vigilancia por objetivos En este sistema de vigilancia se estudia un tipo u otro de infecciones en función de la prioridad, porque hay unos objetivos de resultados (disminuir la tasa de infección urinaria asociada a sondaje, por ejemplo). Esta prioridad se establece en función de la frecuencia de esta infección, la severidad, la morbi-mortalidad, los costes que implica, el aumento de la estancia y las posibilidades de ser evitada. Atendiendo a estas prioridades, las infecciones urinarias son las más evitables por ejemplo, y en cambio las bacteriemias y las neumonías las más letales. Mediante esta técnica de vigilancia, al centrarse en un tipo de infección concreta no pueden establecerse niveles endémicos ni detectar epidemias. Vigilancia limitada o dirigida Este tipo de vigilancia carece de un objetivo de gestión (como la anterior), pero en cambio es muy flexible. Puede dirigirse a estudiar las infecciones de una determinada localización, de determinadas unidades de riesgo (UCI, Cirugía, Neonatología), puede ser rotatoria, o específicamente estudiar los brotes. La limitación la impone sobre todo el mayor o menor tiempo que se dedica al estudio de cada infección o de cada unidad según sea el caso. VARIABLES A RECOGER En el caso más reducido, con el objetivo único de dar tasas globales, la única variable imprescindible es si el paciente presenta o no infección. De las infecciones se pueden recoger además variables como la localización, fecha de inicio, métodos diagnósticos, cultivos, microorganismos aislados y patrón de sensibilidad de estos microorganismos. Con el fin de poder comparar las tasas en diferentes períodos o servicios, así como con otros hospitales, es preciso ajustar por factores de riesgo de infección, y para ello se recogen variables como las sociodemográficas (edad, sexo), tipo de ingreso (urgente o programado), enfermedad de base, diagnóstico principal, factores de riesgo intrínseco (diabetes, neoplasia, obesidad, desnutrición… etc), factores de riesgo extrínseco (intubación, traqueostomía, sondaje urinario, vías periféricas o centrales, inmunosupresión ... etc), variables asociadas a la intervención quirúrgica (grado de contaminación, urgencia, duración, riesgo valorado por anestesiología ASA, procedimiento, equipo, profilaxis quirúrgica). Si además el sistema de vigilancia tiene como objetivo conocer el patrón de uso de los antibióticos se recogen también variables como el antibiótico utilizado, su uso (específico, empírico o profiláctico), duración del tratamiento, dosis y adecuación. FUENTES DE DATOS La principal fuente de datos utilizada en la vigilancia es la historia clínica, de donde se recogen variables como la filiación, enfermedad de base, factores de riesgo intrínseco y extrínseco, antibióticos, clínica, etc. Es una tarea fácil aunque laboriosa, por lo que es preciso desarrollar claves para localizar rápidamente a los pacientes que pueden presentar una infección. Una de las principales desventajas es que utiliza criterios poco estandarizados; no todos los clínicos recogen de igual manera los factores de riesgo intrínseco; no consta en todas las historias el tabaquismo, la obesidad, la desnutrición etc. o incluso aunque conste, el criterio para definirlo no ha sido el mismo. Otra fuente de datos es la inspección del paciente, que nos informa sobre la obesidad, las características de la herida quirúrgica, las vías que lleva. Siempre es importante también la consulta con el personal sanitario al cuidado del paciente. La fuente principal de datos puede ser el laboratorio de microbiología, que cuenta con la ventaja de ser una fuente rápida, eficiente, especialmente útil para las infecciones cuyo diagnóstico es principalmente microbiológico, como las urinarias y bacteriemias. Pero aquí radica también su principal desventaja; puede haber falsos positivos y diagnosticamos como bacteriemias las contaminaciones de los hemocultivos o como infecciones urinarias las bacteriurias asintomáticas. Con este sistema se nos escapan infecciones cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico (infecciones de herida quirúrgica) o clínico-radiológico (neumonías). ANÁLISIS DE DATOS. Una vez los datos han sido recogidos, codificados, estandarizados con criterios definidos y validados, se introducen en el ordenador para su posterior análisis. El tipo de análisis variará en función de que se trate de un estudio de prevalencia o un estudio de incidencia.. Los estudios de prevalencia consisten en estudiar en un momento determinado la situación del hospital, unidad o servicio respecto a las infecciones nosocomiales. Por ejemplo, de todos los pacientes que se encuentran hoy ingresados en la UCI cuántos presentan en este momento una infección nosocomial. Puede interesarnos también cuántos llevan en este momento antibióticos, vías, sondajes… Un estudio de prevalencia es la fotografía del hospital en un momento dado, la definición de la situación instantánea. Esto no quiere decir que un estudio de prevalencia se haga en un instante, puede llevar semanas, pero lo que lo define es que cada día por ejemplo saco la foto de una unidad, de un servicio, incluso podríamos decir de una habitación, de una cama ocupada. Otra característica importante que a veces da lugar a errores es que en un estudio de prevalencia las infecciones (y factores de riesgo o antibióticos) que interesan son las que el paciente presenta en el momento del estudio, en el momento de la foto. Las infecciones que el paciente ha presentado durante el presente ingreso y que ya han curado son objeto de un estudio de incidencia, no de prevalencia.. Los estudios de prevalencia son baratos y eficientes, no precisan muchos recursos humanos, pero no son adecuados para la detección de brotes (sería mucha casualidad que el brote ocurriese precisamente durante el estudio). Entre las desventajas se cuentan la menor adherencia al personal al cuidado del paciente (por la menor duración del estudio) y la sobreestimacón de las tasas de infecciones. La prevalencia es directamente proporcional a la incidencia de infecciones y a la duración de tales infecciones. Además, en los estudios de prevalencia hay una sobrerrepresentación de los pacientes de larga estancia y son éstos precisamente los que tienen más riesgo de infecciones nosocomiales. . Los estudios de incidencia siguen al paciente durante todo su ingreso (o incluso un período post-alta) y valora qué infecciones adquiere durante el mismo. Si los estudios de prevalencia son la foto, los estudios de incidencia son la película. La principal ventaja de este tipo de estudios es que estima las tasas reales de incidencia; permiten detectar y controlar brotes y la adherencia al personal al cuidado del paciente es mayor que en los estudios de prevalencia, pero por otro lado son estudios muy costosos, con un gran consumo de tiempo y recursos.. ESTIMACIÓN DE LAS TASAS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL. Estudios de prevalencia. Las medidas de frecuencia de infecciones que se estiman son: Prevalencia de pacientes infectados: nº de pacientes infectados en el momento del estudio. nº de pacientes estudiados Prevalencia de infecciones: nº de infecciones en el momento del estudio nº de pacientes estudiados A su vez, la prevalencia (tanto de infecciones como de infectados) se puede calcular para diferentes localizaciones de la infección, por ejemplo: Prevalencia de infecciones urinarias: nº de infecciones urinarias activas en el momento del estudio nº de pacientes Por servicios: Prevalencia de infecciones en la UCI: nº de infecciones activas de la UCI en el momento del estudio nº de pacientes ingresados en la UCI en el momento del estudio Por diferentes categorías de riesgo: Prevalencia de infecciones de herida quirúrgica en cirugía limpia nº de infecciones de herida quirúrgica en cirugía limpia nº de pacientes intervenidos de cirugía limpia ESTUDIOS DE INCIDENCIA En los estudios de incidencia, el cálculo de tasas puede ser algo más complicado porque además de la incidencia acumulada se puede estimar la densidad de incidencia. Incidencia de pacientes infectados: nº de pacientes que adquieren una infección durante el seguimiento nº de pacientes seguidos (estudiados) Incidencia de infecciones: nº de infecciones adquiridas durante el seguimiento nº de pacientes seguidos Al igual que con la prevalencia, la incidencia tanto de infecciones como de infectados se puede estimar por localización de la infección, por servicios y por categorías de riesgo. Cuando no sólo interesa el número de infecciones que se han adquirido sino el momento en el que se han adquirido, se estiman las densidades de incidencia. Densidad de incidencia de pacientes infectados: nº de pacientes que adquieren una infección durante el seguimiento pacientes - días en riesgo (suma de estancias) Como los días que un paciente está en riesgo de desarrollar una infección son todo su ingreso hospitalario, el denominador es la suma de las estancias. Sin embargo, se puede poner en el denominador sólo los días en riesgo hasta el desarrollo de la primera infección. Un argumento a favor de esta segunda fórmula es que si utilizamos la estancia total en el denominador, los pacientes que se infectan tienen una estancia mayor, con lo que puede aumentar la incidencia de infecciones, aumentando el numerador, pero como también aumenta el denominador, el cociente puede permanecer más o menos inalterado. Densidad de incidencia de infecciones: nº de infecciones adquiridas durante el seguimiento pacientes - días en riesgo Tanto la incidencia acumulada como la densidad de incidencia, se pueden estimar por localizaciones de infección, por servicios, por categorías de riesgo y muy especialmente por exposición a factores de riesgo. Por ejemplo, Incidencia de neumonías en pacientes con ventilación mecánica: nº de neumonías en pacientes ventilados nº de pacientes con ventilación mecánica durante el seguimiento Densidad de incidencia de neumonías en pacientes con ventilación mecánica (VM): nº de neumonías en pacientes ventilados suma de días de VM EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Una vez elaborados los resultados, se comparan con los estándares de calidad. Se puede representar en una gráfica los datos observados, los esperados y la tendencia a lo largo del tiempo. La comparación no puede ser de tasas crudas 7-10, ya que diferentes hospitales por ejemplo utilizan diferentes sistemas de vigilancia (no se pueden comparar las tasas de un sistema de vigilancia activo con uno pasivo); las tasas pueden variar a lo largo del tiempo (no son comparables las tasas de infecciones nosocomiales en verano y en invierno), o existen diferencias entre hospitales (agudos y crónicos). Una de las principales variables que marcan la diferencia entre hospitales, o entre unidades de un mismo hospital, es el nivel de riesgo de los pacientes8,10,11 que atiende. Por ello es preciso realizar un análisis estratificado según escalas de comorbilidad (la población es cada vez mayor, más inmunodeprimida, presenta más complicaciones, más factores de riesgo intrínseco, en definitiva más riesgo de infección nosocomial) y según la exposición a factores de riesgo extrínseco. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS No se consigue nada realizando un estudio de vigilancia de infecciones nosocomiales si después no se informa de los resultados a los responsables. La retroalimentación se ha visto como una de las variables que más influye en el control de la infección nosocomial. Los interesados en este caso son el Comité de Infecciones, los responsables de cada unidad y muy concretamente los cirujanos. Un buen informe de resultados debe ser claro, conciso, discreto y confidencial, aportando la información sólo a quien interese. Por ejemplo, en el caso de los cirujanos, toda la información la debe recibir el Jefe de la Unidad y cada cirujano recibe sus tasas concretas, porque no se trata de ser punitivos, sino detectar áreas de mejora y reforzar las buenas conductas. La metodología de dicho informe es la de cualquier estudio, título, resumen, objetivos, métodos y resultados. El apartado material y métodos debe ser especialmente exhaustivo, con el fin de garantizar la reproducibilidad del estudio. Debe explicar las diferentes variables, fuentes de datos, definición de infecciones. Los resultados han de ser claros; primero descripción de los datos, presentación de gráficos (pastel, histograma, gráficos de puntos para las tendencias), y siempre presentando las estimaciones con un intervalo de confianza ( el más frecuentemente utilizado es el del 95%). Un buen informe también incluye al final un capítulo dedicado a comentar los ahorros que suponen para el hospital el desarrollo de un buen sistema de vigilancia y control de la infección nosocomial. RETOS EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DE LA INFECCION NOSOCOMIAL Cara a adoptar sistemas de vigilancia válidos en el mayor número posible de unidades en el hospital, es preciso diseñar sistemas más eficientes, que no precisen tanto tiempo para la recogida de datos. Para ello sería precisa una recogida de datos automatizada, donde se integren datos administrativos (edad, sexo, estancia, unidad de ingreso) con los resultados microbiológicos por ejemplo. Con el desarrollo de la historia clínica informatizada se podrá disponer de datos clave (antibióticos, cuidados de enfermería, fiebre, utilización de dispositivos) que orienten de forma rápida sobre qué pacientes pueden tener una infección. Llegando más lejos, se puede desarrollar un conjunto mínimo básico de datos referentes a infección nosocomial, previa formación de todos los clínicos en la estandarización de estos criterios. Debido a que el principal factor de confusión que no permite la comparación directa de tasas es el nivel de riesgo de los pacientes, es preciso desarrollar criterios, indicadores de este riesgo que resulten buenos predictores de la infección nosocomial 7-11, del mismo modo que para las infecciones de herida quirúrgica se utiliza el índice NNIS, en el que intervienen el grado de contaminación de la cirugía, el riesgo valorado por anestesiología (ASA) y la duración de la intervención. A continuación se describen brevemente los principales sistemas de vigilancia utilizados en España.: - Estudios de prevalencia: EPINE - Estudios de incidencia: VICONOS PREVINE ENVIN-UCI EPINE El EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España)12 deriva del protocolo de prevalencia del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, de los años 1985 y 1986, que más tarde fue aplicado en Cataluña a 33 centros (año 1988). La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene puso en marcha en 1990 la adaptación de este estudio al ámbito español y desde entonces se viene utilizando ininterrumpidamente. Ha tenido una amplia aceptación, puesto que cada año han sido más los hospitales participantes (actualmente más de 200), y diversas instituciones sanitarias públicas han introducido indicadores de prevalencia de infección nosocomial en la gestión hospitalaria, la garantía de calidad, o incluso en los objetivos de salud. Consiste en desarrollar una vez al año una encuesta transversal exhaustiva en los hospitales de enfermos agudos, de acuerdo con un protocolo común y con el objeto de determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales en cada centro participante. Se trata de un diseño sencillo, que se puede aplicar de forma rápida y no requiere métodos sofisticados. Al emplear los hospitales el mismo protocolo, pueden compararse los resultados entre centros y, además, pueden contrastar sus resultados con los de su Comunidad Autónoma y con el global de España. Cuando se poseen los resultados de estudios repetidos, permite conocer la evolución de la prevalencia de infecciones a lo largo del tiempo. La recogida de datos se lleva a cabo a partir de la historia clínica de cada enfermo, y de la información facilitada por el médico y la enfermera responsables del mismo, más la comprobación a la cabecera del enfermo de la eventual existencia de factores de riesgo de tipo extrínseco. La encuesta se desarrolla a lo largo de dos semanas, en el mes de mayo de cada año. En este período se revisan todos los enfermos y se recogen los datos, aunque pueden quedar pendientes por ejemplo los resultados de cultivos microbiológicos. En total se dispone de cuatro semanas para la cumplimentación y revisión de las encuestas. Se recogen datos de filiación, factores de riesgo intrínsecos, intervención quirúrgica, infección y antibióticos utilizados. Los criterios empleados para determinar la presencia de infección (según localización y tipo, nosocomial o comunitaria) han sido los establecidos por el CDC. Una vez cumplimentados los datos se envían los formularios a una empresa auxiliar de informática para la grabación de los mismos. A continuación, en el centro de análisis de datos se elabora el informe de resultados de cada hospital, que se remite a los respectivos centros en soporte magnético. Posteriormente, completada la producción de los informes de los centros, se elabora el de cada Comunidad Autónoma, y el global de España. Los resultados se miden fundamentalmente como la prevalencia de infecciones y de infectados globalmente y por localización de la infección. VICONOS A principios de 1990, promovida por la Sociedad Española de Medicina Preventiva e Higiene Hospitalaria se forma el grupo de trabajo EPIHOS para la vigilancia y control de las infecciones en los hospitales españoles. El 17 de abril de ese año el grupo EPIHOS se reúne en la sede del ministerio de Sanidad y Consumo bajo la organización de la Dirección de Planificación Sanitaria dentro del Plan de Garantía de Calidad. En esa fecha se aprueba la adopción de un Manual que recoja los principios básicos para su prevención y se pone a punto el software para la recogida de datos según la ficha diseñada a estos efectos. En 1993 el programa EPIHOS cambió su nombre por el de VICONOS. El programa VICONOS13 es un sistema prospectivo de vigilancia epidemiológica de la infección hospitalaria basado en la recogida de datos de incidencia y, aunque puede ser aplicado a todo el ámbito hospitalario, va dirigido fundamentalmente a servicios de cirugía y unidades de cuidados intensivos, según los objetivos predeterminados por cada participante. Los principios que lo rigen son las recomendaciones del CDC 3,4. El programa VICONOS tiene, entre otros, los siguientes fines: vigilancia y control de la infección nosocomial por objetivos, control de la profilaxis preoperatoria, control de la preparación preoperatoria del paciente, actuar de instrumento para los programas de mejora continua de la calidad, evaluar el coste económico de la infección, detectar epidemias a tiempo real, estudiar factores de riesgo de las infecciones, evaluar los efectos de las acciones y medidas de control, homogeneizar la información de los diferentes hospitales y ser un instrumento para la gestión y planificación sanitarias. Para ello, la información que se recoge para cada paciente se estructura en los siguientes módulos fundamentales: - Identificación del paciente. - Identificación del episodio (desde el ingreso hasta el alta hospitalaria). - Intervención quirúrgica; tipo de intervencion, estado de salud preoperatorio, duración de la intervención, cirujano, preparación preoperatoria y profilaxis preoperatoria. - Infecciones nosocomiales. Incluye microorganismos. - Antibióticos, donde se recoge la antibiotierapia y se valora su adecuación en profilaxis prequirúrgica. Más de 50 hospitales se han sumado a este proyecto para constituir una base de datos nacional en la que poderse reflejar. Desde finales de 1999 la información conjunta está disponible en internet ( www.indicadoresclinicos.com). PREVINE La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene a través del Grupo de Trabajo formado a tal efecto, a partir de 1999 ha puesto en marcha el Programa Específico para la vigilancia de las Infecciones Nosocomiales en España, PREVINE. Se trata de un sistema de vigilancia basado en la incidencia de infecciones nosocomiales, en que se realiza un seguimiento prospectivo de los pacientes incluidos en el estudio. Los objetivos principales del sistema PREVINE son: - Obtener cifras de incidencia de infecciones nosocomiales por servicios, áreas de hospitalización, procedimientos quirúrgicos o de todo el hospital, ajustadas en base a características generales de los enfermos y del grado de exposición a distintos factores. - Conseguir la aplicación de un protocolo común, que permita la comparación de las tasas en diversos períodos de un mismo hospital y también entre hospitales de características similares. - Permite la obtención de indicadores para la gestión de calidad. - Obtener la estimación de la incidencia de infecciones nosocomiales en España, mediante la agregación de los datos proporcionados por los distintos hospitales participantes. Los hospitales que participan en el PREVINE tienen la flexibilidad de desarrollar sus propios programas de acuerdo con sus objetivos de vigilancia y simultáneamente proporcionar datos a una base nacional con la información recogida de una manera uniforme. El mínimo exigible para la participación de un hospital es la aportación de los datos de un mes de vigilancia y de todo un servicio o área cada año. La fecha de inicio del estudio la determinará cada centro participante. En cuanto al equipo de trabajo, se requiere que en cada hospital exista como mínimo un médico con experiencia en la vigilancia y control de la infección nosocomial y/o una enfermera con experiencia en la recogida de datos de infecciones nosocomiales. Los datos provienen de la revisión de la historia clínica, inspección general del paciente si es necesaria, y consulta con el médico y la enfermera responsable del paciente. El enfermo se empieza a estudiar ya el primer día de ingreso en el hospital, y después, cada 2-3 días se realiza una nueva revisión de la historia clínica, consulta con el médico o enfermera para determinar si ha variado durante el ingreso la exposición a los factores de riesgo, si ha sido intervenido quirúrgicamente y, principalmente, si existe algún tipo de infección nosocomial. El seguimiento es desde el primer día de ingreso hasta el alta o cuando han transcurrido 60 días desde el ingreso. Para el caso de las infecciones de la herida quirúrgica es muy conveniente un seguimiento postalta. Se recogen datos de filiación, características del ingreso, estimadores generales del riesgo, diagnósticos, factores de riesgo intrínsecos, factores de riesgo extrínsecos, características de la intervención quirúrgica si procede, antibióticos y por último infecciones (siguiendo los criterios del CDC), microorganismos aislados y antibiogramas (sólo de algunos microorganismos específicos). La base de datos está elaborada en ACCESS y es muy sencilla de utilizar, pero quizás el mayor atractivo de este programa es que permite la elaboración de informes por períodos concretos, de tal manera que se puede disponer de resultados inmediatamente después de haber introducido los datos. Los informes predeterminados son los siguientes: descriptivo general de la muestra (edad, sexo, estimadores del riesgo), indicencia de infecciones y de infectados por área, incidencia de infecciones específicas por localización y su relación a los factores de riesgo extrínsecos, características de las intervenciones quirúrgicas, tasas de infección de herida quirúrgica según factores de riesgo de la cirugía, microorganismos aislados en cada infección y antibióticos utilizados según uso. El programa está siendo utilizado actualmente por más de 100 hospitales, aunque se encuentra en su fase piloto. De hecho, uno de los cambios más inminentes que se preveen es la elaboración automática de los informes previamente citados no sólo por períodos sino también por servicios de hospitalización. ESTUDIO NACIONAL DE VIGILANCIA DE INFECCION NOSOCOMIAL EN SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA (ENVIN-UCI) En los servicios de Medicina Intensiva (UCI) la vigilancia de las infecciones nosocomiales y el cálculo de sus tasas constituye un objetivo esencial. La comparación secuencial de las tasas de infección nosocomial en cada UCI, corregida por los factores de riesgo de la población incluida, permite realizar una valoración de calidad asistencial así como evaluar las medidas que se emplean para su control. Por otra parte el conocimiento de los cambios de la sensibilidad-resistencia de los agentes patógenos endémicos en las UCIs es una de las bases de la política de antibióticos individualizada a cada servicio. El sistema de vigilancia óptimo debe ser capaz de identificar el mayor número de infecciones y sus características, en el momento en que ocurren, de manera que puedan adoptarse las medidas correctoras oportunas. El Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) ha elaborado un programa informatizado de vigilancia de infección nosocomial específico para las UCIs conocido como ENVIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva) 14. Se trata de un sistema de vigilancia prospectivo, y se vienen realizando periodos de estudio anuales (actualmente de 2 meses de duración) desde 1994. En cada unidad participante hay un responsable, un intensivista especializado en patología infecciosa que realiza el seguimiento de cada uno de los pacientes. Son objeto de control aquellas infecciones relacionadas de forma directa con factores de riesgo conocidos y que se asocian con mayor morbimortalidad entre los pacientes críticos: neumonías relacionadas con ventilación mecánica (NR-VM), infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (IU-SU), bacteriemias primarias (BP) y bacteriemias secundarias (BS). Los criterios utilizados para definir estas infecciones son los publicados por el CDC. Los pacientes se clasifican en función de la patología de base en médicos, quirúrgicos, traumáticos y coronarios. El nivel de gravedad se valora mediante el sistema APACHE II, la clasificación CDC y la necesidad de cirugía urgente, definida como la necesidad de intervención quirúrgica no programada, antes o durante la estancia en UCI. El seguimiento de los pacientes es hasta su alta de UCI o hasta un máximo de 60 días. Los factores de riesgo de cada infección se han calculado de forma global para todos los enfermos ingresados durante el período de vigilancia, según los criterios utilizados en el NNISS. Para ello se han contabilizado diariamente los pacientes con ventilación mecánica, sonda uretral así como el número de catéteres vasculares centrales. También se han contabilizado los pacientes con catéteres arteriales. Se han utilizado como indicador de frecuencia las tasas de incidencia y de densidad de incidencia de cada una de las infecciones controladas.